【“绿宝书”】谈吗啡故事，把握用药细节

时间：2018-08-18 17:24:36 栏目：美食

【“绿宝书”】谈吗啡故事，把握用药细节

吗啡属于阿片类药物，有多种临床功效。对中枢神经系统，吗啡有强烈的麻醉、镇痛作用，同时有明显的镇静作用，可用于缓解各种疼痛，改善焦虑、紧张、恐惧等情绪反应。对呼吸系统，吗啡能使呼吸减慢并产生镇静、止咳作用。对心血管系统，吗啡可缓解急性心梗患者的疼痛、焦虑及恐惧；在急性心衰中可以明显缓解气促、胸闷症状。对消化系统，吗啡可使胃肠道蠕动减弱，分泌减少，有止泻的效果。但吗啡在临床使用中也有很多副作用，所以需要严格掌握使用方法和适应证。

1. 吗啡的历史

早在公元前3400年，苏美尔人就已经开始在美索不达米亚平原上种植罂粟。在古希腊，罂粟被认为是众神所赐，掌管农业的司谷女神刻瑞斯手中所持的就是罂粟。公元前2000年，古埃及人已经掌握从罂粟果中采集白色果浆的技术，这种果浆风干后可以做成治疗婴儿夜哭症的灵药，这就是鸦片。

在我国宋朝，罂粟壳的药用及健身功能逐渐被发现。苏轼的《归宜兴留题竹西寺》诗中就曾经写过：道人劝饮鸡苏水，童子能煎罂粟汤。明朝《本草纲目》记录了罂粟壳的大量药用验方，主要的功用有止泻疾、固脱肛、治遗精、敛肺涩肠。到了18、19世纪鸦片吸食成为不良风气，1840年的鸦片战争揭开中国近代史的序幕。

毫不夸张地说，罂粟作为一种植物改变了全人类的历史。1806年，法国化学家泽尔蒂纳首次从鸦片中分离提纯出一种白色粉末，狗吃下去后很快昏昏睡去，用很强刺激法也无法使其苏醒。所以，泽尔蒂纳用希腊神话中睡眠之神Morphine的名字来命名这种药物，这就是吗啡。

2. 吗啡在急性心衰中的药理作用

吗啡在急性心衰治疗中可以扩张肺部毛细血管，减少回心血量，减轻心脏前负荷，同时通过镇静、减少躁动、减轻交感神经兴奋的作用，减轻心脏额外的负担。在急性左心衰中，吗啡可以很快缓解肺水肿，减轻肺部啰音，减轻呼吸困难、胸闷症状，缓解患者紧张、焦虑的状态。

3. 吗啡在心内科临床用药细节

呼吸抑制和低血压是吗啡比较严重的副作用，尤其是老年患者，本身耐受力较差，又常常合并多种心肺疾病，要更为慎用。因此，对于老年人、慢性支气管炎、COPD、急性心衰伴低血压时，要慎用吗啡。吗啡在使用中常见的副作用还有恶性、呕吐、嗜睡等。正因为这样，虽然在急性左心衰治疗中吗啡有不错的效果，但目前指南的推荐级别已经由IIa降到IIb。

4. 临床不适当用药事例教训：吗啡皮下注射引起呼吸抑制

临床经过

患者，男，82岁，反复胸闷、气喘3年，加重1小时，伴端坐呼吸。该患者3年前急性心梗，前降支闭塞，经PCI治疗后心功能一直较差，平素活动后气喘，多次因肺部感染、心衰住院，1小时前因用力排便后突发气喘，不能平躺。

查体：脉搏102次/分，呼吸32次/分，血压102/68 mmHg，SpO2为92%。口唇稍发绀，双肺呼吸音粗，两肺满布湿啰音，心率102次/分，心律齐，无杂音。腹部无压痛，双下肢无水肿。值班医生行床旁心电图检查，示窦性心动过速，ST段无明显改变。

急查肌钙蛋白、NT-pro-BNP，调整坐姿，双足下垂，吸氧，速尿20 mg静脉推注，吗啡10 mg皮下注射，氨茶碱0.25 g缓慢滴注，硝酸甘油微量泵入。患者气促症状很快缓解，NT-pro-BNP为2630 pg/ml，肌钙蛋白正常，急性左心衰诊断明确。

但半小时后患者逐渐出现嗜睡，反应较迟钝，呼吸频率降至6~10次/分。家属很紧张，因病房没有条件行气管插管，经会诊转入ICU观察。次日，患者症状改善，未行气管插管，转回普通病房。

经验教训

本例患者急性左心衰诊断明确，值班医生处理及时，症状很快缓解。从治疗上看没有使用吗啡的禁忌，无慢性支气管炎、COPD、哮喘病史。发病前呼吸频率也很快，没有呼吸抑制的表现，血压也基本正常。但处理上不足的是，本例是高龄患者，初次使用吗啡。

吗啡有耐药性和成瘾性的特点。对于癌症晚期，经常使用吗啡的患者即使大剂量也不至于引起呼吸抑制，但对于初次使用的患者，尤其是老年患者，急性心衰指南建议从小剂量3 mg开始，不宜一开始就用大剂量是有道理的。虽然本例患者最终没有引起不良后果，但足以警示我们，部分老年患者对吗啡反应还是很敏感，需要慎用，必要时从小剂量开始使用。

来源

张铭、郑炜平主编，人民卫生出版社出版的《心血管内科医生成长手册》。

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