烧心是消化内科门诊就诊患者的常见症状，特指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸，大多数是与酸反流相关，刺激食道黏膜，引起烧心症状。本期就让Frank基于罗马Ⅳ标准，好好说一说关于“烧心”的规范诊断流程。
说到烧心，临床医生首先想到的便是酸反流相关性疾病，这是一大类疾病的统称。但在谈这类疾病之前，每一个消化内科医生均应对心源性疾病引起的烧心保持高度警惕，应先完善心电图等基本检查，再进入专科流程。
2016年最新颁布的罗马Ⅳ标准根据酸暴露情况及食道高敏感性，将酸反流相关疾病分为糜烂性食管炎（erosive esophagus，EE），非糜烂性胃食管反流病（Non-erosive gastroesophageal reflux disease, NERD），反流高敏感（reflux hypersensitivity）以及功能性烧心（functional heartburn）。从新的分类标准可以看出，酸反流引起烧心的病因大多分为两大类，即过量的酸反流或食道本身对酸过度敏感。
为了能够准确区分这四种疾病，我们要善用手中的三大武器，即胃镜，质子泵抑制剂（PPI）试验及24小时食管pH-阻抗检测。下面一一进行阐述：
武器一：胃镜检查
针对反复烧心患者，优选推荐胃镜检查，原因如下：
（1）了解是否存在糜烂性食管炎
通过胃镜检查，可仔细观察食道与胃交接处黏膜的改变，有助于诊断糜烂性食管炎（EE），EE的另一种说法就是大家熟知的反流性食管炎，是指有明确内镜证据的黏膜缺损，规范的内镜医师同时会根据1994年制定的洛杉矶分类标准，对反流性食管炎进行评级，从A级到D级，逐级加重。
（2）了解是否存在食道癌前病变Barrett食管
如果内镜发现上皮呈微红色，自胃延伸至食管腔，就要高度考虑Barrett食管（Barrett's esophagus，BE），BE是食道癌的癌前病变，需要积极活检并高度重视，积极随访。
（3）必要时食道黏膜活检，了解是否存在相对少见的食道疾病
嗜酸性粒细胞食管炎（EoE）有时与胃食管反流病（GERD）有许多重叠的临床表现，同样可表现为烧心、反酸，但EoE常伴有吞咽困难、食物嵌顿，EoE内镜下可表现食管纵行沟壑样改变和“气管样”收缩环。当与GERD难以鉴别时，需要进行食道黏膜活检。诊断EoE需要在食管近端和远端共取活检2~4块，且需要每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个，这一标准诊断EoE的敏感度为100％，特异度可达96%。
