作者：刘严
单元单子：清华大学玉泉病院
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患者男性，73岁，因“头晕1周”入院，既往高血压和高脂血症病史，今朝口服奥美沙坦40mg qd、辛伐他汀40mg Qn、米诺地尔10mg Bid治疗，否认心律失常史，无心脏手术史。ECG搜检提醒：房颤伴高度房室传导阻滞，心室率30~50次/分。经食管超声心动图搜检显露心脏功能正常，未发现心内血栓。
患者继而接管了射频消融手术，并置入心脏永远性双腔起搏器。术后患者心律为窦性心律，心室起搏心率80次/分。心脏起搏器模式设定为DDD，根蒂心率为60次/分，房颤延迟200 ms，最大跟踪频率为130次/分，患者出院持续口服达比加群150 mg Bid抗凝治疗。
出院三周后，患者再次入院，主诉“头晕、心悸3天”。心脏起搏器数据显露，维持窦性心律、心率正常约18天，心室起搏率为90％；从症状发生起头，心律变为持续性房颤，有90%的时间以较高的跟踪频率（130bpm）心室起搏，3天平均心率为120次/分。鉴于房颤再发且症状持续存在，大夫决意采用直流电复律的方式转复窦性心律。在赐与异丙酚40 mg和芬太尼25 ug镇静后，赐与单次双向波同步电复律（能量200 J）。电复律后患者恢复了窦性心律、心室起搏，心率70次/分。术前没有赐与抗心律失常治疗，术中没有并发症，在视察2个小时后出院回家。
出院3小时后，患者被急救车送回病院，因显现严重呼吸拮据需气管插管，并再次入住重症监护病房。眷属诉患者倏忽显现胸骨后胸痛，伴呼吸难题，一连咳嗽。入院时患者心率105次/分，律齐，血压110/70 mmHg。胸部X线片显露急性肺水肿（图1）；心电图显露窦性心动过速、心室起搏、无ST段改变；肌钙卵白升高达1.3 mg/L；经胸超声心动图提醒严重的左心室功能障碍，心室壁活动幅度显著减低、心尖膨胀、基底部痉挛，射血分数为25％，高度提醒Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TCM）（图2A，视频1）。冠状动脉造影显露没有壅塞性冠状动脉疾病，也支撑TCM的诊断。
图1 胸部X线片显露肺水肿
图2 经胸超声心动图影像
视频1 第一次经胸超声心动图影像
赐与呋塞米利尿治疗后，患者症状在24小时内显著改善；入ICU次日，患者成功脱机拔管。复查心电图显露漫溢性T波倒置和QT间期耽误（图3）。患者起头服用卡维地洛，恢复其他药物治疗。3天后复查经胸超声心动图显露射血分数恢复正常（EF 60％），室壁活动非常消散（图2B，视频2）。最终患者被诊断为直流电复律诱发的TCM，在病情不乱后出院。出院后随访，超声心动图显露心脏功能正常。
图3 复查心电图显露漫溢性T波倒置和QT间期耽误
视频2 治疗后复查经胸超声心动图影像
Takotsubo心肌病是直流电复律罕有的但或者的并发症
Takotsubo心肌病又称为心尖球形综合征、章鱼壶心肌病、心碎综合征、应激性心肌病等，是一种以左心室的短暂性局部收缩功能障碍为特征的综合征，雷同于心肌梗死，但没有壅塞性冠状动脉疾病或急性斑块碎裂的血管造影证据。
该疾病的发病机制尚不明确，大部门理论指向儿茶酚胺诱导的普遍微血管痉挛或功能障碍导致心肌顿抑，或由儿茶酚胺相关的心肌毒性直接激发；还有一些假说认为是冠状动脉疾病或功能障碍的感化，如多支冠状动脉痉挛，并或者有遗传身分导致遗传异质性。
电击和电惊厥疗法是诱发TCM的罕有身分，伤害心脏的机制或者包罗肾上腺素激增、冠状动脉痉挛和直接的心脏伤害。而且因为房颤发生时代快速的心脏起搏，及电复律时赐与的镇静药物，都或者导致心脏功能障碍。
Takotsubo心肌病患者最常见的主诉症状为急性胸骨后痛苦，其他常见症状包罗呼吸难题或晕厥，离别为75.9%、46.9%和7.7%。患者会显现心衰、心律失常、急性肺水肿，甚至显现心跳骤停，约10%的应激性心肌病患者会显现心源性休克。
Takotsubo心肌病的治疗要点
➤应激性心肌病平日是一过性的，可接纳支撑治疗。在应激身分解除后，治疗可快速缓解症状，但部门患者会显现急性并发症，如休克和急性心力弱竭。
➤急性心衰的处理及不乱期的心衰治疗按拍照关指南执行，需要注重的是避免左室流出道（LVOT）梗阻患者进行减容或扩张血管的治疗。
➤休克的处理取决于患者有无LVOT梗阻，所以休克患者应尽快行超声心动图来评估LVOT梗阻。
➤无LVOT梗阻的低血压患者需要赐与郑重的液体苏醒，左室收缩功能减低导致低血压的患者，可考虑暂时使用正性肌力药物治疗，如多巴胺或多巴酚丁胺。
➤归并中重度LVOT梗阻导致的低血压不克使用正性肌力药物，介绍治疗方式包罗使用β受体阻滞剂减轻梗阻，以改善血举止力学。此外，在没有显着肺轮回淤血的情形下，应经由举高下肢和液体苏醒来增加前负荷。
➤若是患者因左室功能显著减低而显现重度低血压或休克，则首选机械轮回支撑，如IABP。
➤Takotsubo心肌病导致的心力弱竭尚无最佳的药物治疗方案，吸氧、辅助通气、利尿改善容量超负荷、扩血管减轻心脏负荷、使用β受体阻滞剂或ACEI/ARB可参照心衰指南介绍。
➤存在左心室血栓或重度左室收缩功能障碍的患者，应赐与抗凝治疗心室内血栓形成、降低全身栓塞的潜在风险，归并冠状动脉粥样硬化的患者应按尺度介绍接管抗血小板治疗。
固然罕有，但在电复律后或者会显现一些严重的并发症，若是未能实时处理，或者会导致严重的后遗症。是以，对于心脏疾病的患者，做任何治疗都或者导致病情转变，或者需要在心脏复律后留院视察更长的时间来监测或者显现的并发症。
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