作者 陕西省人民病院心血管内一科 张勇
正向内膜下重回真腔（Antegrade Dissection Re-entry，ADR）手艺指使用专门的工具，辅助进入内膜下的导丝重入真腔，以开通CTO。作为今朝CTO病变新兴的开通手艺之一，陕西省人民病院心血管内一科张勇传授经由两例经典案例，分享了手术中应用ADR手艺成与败的贵重经验，《门诊》特作整顿，以飨读者。
病例一
患者男性，52岁；
主诉：“中止胸闷2月”
既往史：既往外院造影提醒LAD闭塞，PCI术未能开通LAD而转入我院；无抽烟史。
查体：血压135/85 mmHg，双肺呼吸音清，心率 76次/分，心脏听诊未闻及杂音，余查体未见显着阳性体征。
辅助搜检：血常规、尿粪常规、心肌酶谱、肌钙卵白I、肝肾功能电解质、血脂、凝血四项及D-二聚体均未见显着非常，糖化血红卵白5.6%，BNP 70pg/mL。
心电图：未见特异性ST-T改变（见下图）。
心电图
心脏超声：可见前壁室壁活动幅度降低，各腔室测值正常。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不乱型心绞痛，心功能II级。
造影究竟显露：前降支100%闭塞，右冠后降支经由距离支向前降支逆灌注（见动图c1-1至c1-7）。
c1-1左冠头位造影
c1-2左冠左肩造影
c1-3左冠蜘蛛位造影
c1-4左冠肝位造影
c1-5左冠右肩造影
c1-6右冠左前斜造影
c1-7右冠头位造影
追问病史：首次PCI，因为前降支闭塞段内显现大角度折弯，导丝进入内膜下，无法进入真腔，平行导丝手艺失败。
策略选择：首次PCI距今14天时间，夹层无法愈合，闭塞段角度大，前领导丝手艺易再次进入内膜下，成功率低。因为逆向灌注显露，着陆区前提尚可，能够首选ADR手艺，经由内膜下进入血管真腔，且ADR手艺快速高效，可显着降低曝光量；该患者逆向侧枝尚可，若是ADR手艺失败，逆向冠脉手艺能够做为解救手段。
手术过程：
在corsair微导管的辅助下， XTA进入内膜下（见动图c1-8）；
c1-8XTA进入内膜下
corsair跟进进入内膜下缔造必然的通道，为crossboss进入做前期预备，导入crossboss，快速扭转，crossboss前行（见动图c1-9）；
c1-9导入crossboss前行
前行过程中crossboss碰到边枝血管，无法前行，gaia3导丝指导改变偏向，战胜难题，持续前行且逆向造影核实进入着陆区（见动图c1-10）；
c1-10crossboss进入着陆区
送M12导丝进入着陆区（见动图c1-11）；
c1-11送M12导丝进入着陆区
stingray球囊预备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征（见动图c1-12）；
c1-12送stingray球囊进入着陆区成单轨征
逆向造影确认穿刺偏向（见动图c1-13）；
c1-13逆向造影确定穿刺偏向
gaia3导丝穿刺进入前降支真腔（见动图c1-14）；
c1-14gaia3穿刺进入前降支血管真腔
逆向造影进一步核实导丝在血管真腔（见动图c1-15）；
c1-15逆向造影核实gaia3在真腔
推进corsair微导管交流工作导丝（见动图c1-16）；
c1-16推进微导管交流工作导丝
预扩球囊依次预扩张（见动图c1-17及c1-18）；
c1-17预扩球囊依次扩张
c1-18预扩球囊依次扩张
依次植入支架2枚（见动图c1-19及c1-20）；
c1-19植入远段支架
c1-20植入近段支架
后扩张球囊依次后扩张（见动图c1-21及c1-22）；
c1-21依次后扩张
c1-22依次后扩张
最终造影究竟精巧（见动图c1-23）。
c1-23前降支最终究竟
病例总结
该患者首次测验PCI失败，失败的首要原因是闭塞段血管迂曲，导丝易进入内膜下无法找到血管真腔；stingray球囊具有精巧的导丝穿刺定向定位功能，在其辅助下的ADR手艺能够更轻易的解决此类病变。具有精巧的着陆区血管，是ADR手艺成功的要害；包管导丝血管构造内，XT系列导丝更轻易进入内膜下，不易穿出血管外，所以首选XT系列导丝。
crossboss前端是1mm圆形头，直接进入内膜下难题，可选用corsair微导管进步入内膜下，为crossboss缔造进入空间。crossboss钝性星散内膜下，需要较大的撑持力，常规要选择强撑持力指指导管；因为血管钙化、组织致密、碰到边支血管，crossboss常无法前行，能够接纳球囊锚定，guidezilla耽误导管增加撑持力，小球囊扩张梗阻处解决。crossboss掉入边支，可采用knuckle指导或许硬导丝指导避开边支前行；也许三分之一的患者，crossboss可直接进入血管真腔；crossboss制造的通道纪律可控，有利于下一步stingray球囊的进入，在其进步时，需要不时逆向冒烟确认其位置；有时crossboss无法前行，可采用corsair微导管替代。
stingray球囊预备非常主要，要多次抽负压排空气体，压力泵纯造影剂充盈球囊，起球囊时压力泵不要抽负压，以确保stingray球囊显影；找出合适体位使stingray球囊呈单轨征，逆向造影确认导丝穿刺偏向；穿刺导丝能够选择gaia3、cp、cp12或许cp8-20，头端凭据情形塑形，一样情形下长度1mm，角度30度，因为stingray专用穿刺导丝穿刺完毕后无法前行，需要交流p200导丝；若是stingray球囊移动，p200不易寻找到原穿刺点，把持复杂，所以本人不太选用stingray专用穿刺导丝。穿刺时只是向前用力推进穿刺导丝，不要扭转（冠脉介入巨匠李成祥传授语：push，非常形象），若是穿刺不成功，能够改变部位再次穿刺（雪橇手艺：直接前向推送stingray球囊；或回撤stingray球囊；或再次向前拓荒通道）；植入支架时，最好IVUS指导，视察有无血肿及支架落脚点，若是经验性植入，支架应跨越穿刺点以远10mm，避免血肿前移。
病例二
患者男性，67岁；
主诉：“中止胸痛胸闷20天”
既往史：既往“高血压病”病史20年，血压掌握欠佳；无抽烟史。
查体：血压135/85 mmHg，双肺呼吸音清，心率 78次/分，心脏听诊未闻及杂音，余查体未见显着阳性体征。
辅助搜检：血常规、尿粪常规、心肌酶谱、肌钙卵白I、肝肾功能电解质、血脂、凝血四项及D-二聚体均未见显着非常，糖化血红卵白5.7%，BNP 103 pg/mL。
心电图：可见ST-T改变（见下图）。
心电图
心脏超声：可见室距离及左室壁显着增厚，左心房扩大，考虑高血压性心脏病。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不乱型心绞痛，心功能Ⅰ级，高血压病2级（极高危）。
造影究竟显露：右冠脉100%闭塞，呈钝头样；前降支近段重度狭小，距离支往右冠逆向灌注，存在可用逆向侧枝血管，右冠着陆区血管前提精巧；旋支近段重度狭小（见动图c2-1至c2-9）。
c2-1左冠头位
c2-2左冠右肩位
c2-3左冠肝位
c2-4左冠蜘蛛位
c2-5右冠左前斜
c2-6左冠左前斜逆灌注
c2-7左冠右肩逆灌注
c2-8左冠右前斜逆灌注
c2-9双侧造影
策略选择：该患右冠着陆区血管前提精巧，能够采用ADR术式；逆向侧枝前提同样精巧，也可逆领导丝手艺，但前降支做为供血血管，近段重度狭小，逆领导丝手艺风险大，综合考虑，决意首选ADR术式，若是ADR手艺失败，逆向冠脉手艺能够做为解救手段。
手术过程：在corsair微导管的辅助下， XTA进入内膜下（见动图c2-10）；
c2-10cosair微导管辅助下XTA进入内膜下
频频测验不克前行，corsair跟进进入内膜下缔造必然的通道，为crossboss进入做前期预备，导入crossboss，快速扭转，crossboss前行，逆向造影核实进入着陆区（见动图c2-11）；
c2-11crossboss进入着陆区
送M12导丝进入着陆区，stingray球囊预备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征（见动图c2-12）；
c2-12stingray球囊呈单轨征
gaia3导丝频频穿刺失败（见动图c2-13）；
c2-13gaia3穿刺不成功
退出stingray球囊，再次送入crossboss，crossboss碰到边支，无法前行，XTA导丝knuckle指导crossboss进入远段着陆区（见动图c2-14）；
c2-14XTA导丝knuckle指导crossboss进入远段着陆区
送M12导丝进入着陆区，stingray球囊预备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征，逆向造影核实穿刺偏向（见动图c2-15）；
c2-15大血肿形成、stingray球囊呈单轨征
逆向造影显露着陆区形成伟大血肿，管腔严重受压，cp导丝频频穿刺失败（见动图c2-16）；
c2-16CP导丝穿刺失败
因为伟大血肿形成，持续行ADR术式成功率较低，遂启动逆领导丝手艺，sion导丝测验前降支重度狭小以远经由各距离支侧枝均失败（见动图c2-17）；
c2-17逆领导丝经由失败
逆领导丝经由近段距离支侧枝成功（见动图c2-18）；
c2-18逆领导丝经由成功
调整正逆领导丝交回，正逆领导丝相距较远，reverse-cart手艺失败（见动图c2-19）；
c2-19正逆领导丝交回相距较远
测验调整正领导丝接近逆领导丝，再次行reverse-cart手艺成功（见动图c2-20）；
c2-20正逆领导丝交回相距近
corsair微导管进入正向指指导管，RG3导丝完成体外化（见动图c2-21）；
c2-21微导管进入前行指指导管，送RG3导丝完成体外化
依次预扩张，造影前向血流未恢复（见动图c2-22至c2-24）；
c2-22预扩球囊依次扩张
c2-23预扩球囊依次扩张
c2-24前向造影无血流
考虑大血肿榨取血管造成前向血流受阻，经由RG3导丝送入前向微导管，微导管造影可见前向血流（见动图c2-25）；
c2-25前向送入微导管
经由微导管送工作导丝至右冠左室后支（见动图c2-26）；
c2-26经由前向微导管送工作导丝至左室后支
依次植入支架4枚（见动图c2-26至c2-30）；
c2-27远段植入第一枚支架
c2-28植入第二枚支架
c2-29植入第三枚支架
c2-30植入第四枚支架
依次后扩张（见动图c2-31、c2-32）；
c2-31依次后扩张
c2-32依次后扩张
造影示最终究竟精巧（见动图c2-33）。
c2-33最终究竟
病例总结
1. 血肿稀奇是大血肿的形成，是影响ADR手艺失败的最常见身分，此例手术，因为使用了knuckle-boss，导致伟大血肿的形成，直接导致了ADR术式的失败，所以掌握血肿，是ADR术式成功的要害，能够通以下法子来掌握血肿的形成：（1）避免前向造影，接纳逆向造影；同侧逆向侧枝最好微导管超选造影进行逆向显影；（2）避免球囊扩张；（3）削减前领导丝把持、平行导丝把持；（4）削减使用knuckle手艺；在CTO体部可采用knuckle手艺，但尽早切换crossboss达到着陆区；crossboss优于knuckle，软导丝XT-A knuckle优于Pilot200 knuckle。
一旦血肿形成，可采用straw手艺（需要8F指指导管），球囊堵塞近段，经由stingray球囊持续抽吸削减血肿，或许guidezilla关闭，stingray球囊持续抽吸削减血肿；也可采用cp8-20穿刺导丝，头端塑形2mm，角度70度来进行穿刺，或许会成功。
2. 穿刺点选在较平直的血管段穿刺成功率更高，此例患者穿刺点选在了右冠2段及3段的移行区，血管不屈直，影响了该穿刺的效率。
3. 穿刺点距离血管真腔较远，此情形下，能够调整导丝接近血管真腔，此例患者穿刺点距离血管真腔较远，能够选择回退stingray球囊接近血管真腔进行穿刺（细心视察影像，回退能够距离真腔较近，没有需要再次前行寻找好的着陆区）。
4. 逆向冠脉手艺可做为ADR术式的解救手段。
总之ADR手艺成功的要害是具有精巧的着陆区血管及规范的把持，血肿稀奇是大血肿的形成是失败的常留情因，掌握血肿的形成是ADR术中首要注重的问题。
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