如何诊断肺栓塞？│临床必备
时间：2019-09-17 02:23:02
栏目：养生
急性肺栓塞可显着干扰轮回，影响气体交流。急性压力超负荷导致右心室（RV）衰竭被认为严重肺栓塞（PE）导致灭亡的首要原因。PE的诊断对于往后选择治疗方案非常主要，下面给人人介绍临床上应若何诊断肺栓塞。
作者丨氯化钾 广东药科大学从属第一病院
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图1.急性肺栓塞临床症状以及体征首先从临床症状进行诊断，急性PE的临床体征和症状是非特异性的。在大多数情形下，对患有呼吸难题，胸痛，晕厥或咯血的患者会猜忌PE。在某些情形在PE或者无症状示意或在诊断搜检其他疾病时偶然发现。如在上图的症状及体征中，呼吸难题及气促发生率达80%-90%，但好多呼吸道疾病均可引起该症状。并且血管栓塞的部位分歧呼吸难题的水平亦分歧，中央型肺栓塞时发生较急且较严重，外周血管壅塞时症状较轻而且短暂。尽管为非特异性症状，对疑似PE的患者，我们应该积极行下一步搜检。辅助搜检：对每一位呼吸难题、胸痛的患者进行一系列PE诊断的辅助搜检是不需要的。同时，若患者缺乏PE的高危身分如：岁数<50岁; 脉搏<100次/分钟; SaO2> 94％; 无单侧腿部肿胀; 无咯血; 比来无创伤或手术;无静脉血栓栓塞（VTE）史; 且无口服激素等，可建议不必进行诊断性搜检。
因为同时激活凝血和纤维卵白消融，在急性血栓形成的情形下血浆中的D-二聚体水平升高，然则D-二聚体升高并不克确诊PE，D-二聚体仅能用作清扫性诊断，当D-二聚体含量<500ug/L，可根基清扫急性PE。胸片可显现动脉栓塞部位肺纹理削减、稀少等，但均无特异性。一样用于清扫呼吸难题或胸痛的其他原因。心电图的非常平日示意为V1～V4的T波倒置和ST段非常；部门病例可V1中的QR征，SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，Ⅲ导显现Q/q波及T波倒置），以及不完整或完整的右束支阻滞。但上述示意平日在严重的PE病例中发现，较稍微的病例中，窦性心动过速或者是独一的非常。（图片起原：ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature）CTPA是对疑似PE患者肺血管系统成像的首选方式：选择性肺动脉造影为PE诊断的“金尺度”。其敏感度约为98％，特异度为95％～98％。可离别从直接现象（肺动脉充盈缺损）或间接现象（肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支削减或消散）进行诊断。（图片起原：Clinical Features of Acute Massive Pulmonary EmbolismV/Q显像是诊断PE的主要方式。典型现象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不成家。V/Q可优先应用于临床概率较低且门诊X线正常的门诊患者，年青年头（稀奇是女性）患者，妊妇，造影剂引起的过敏回响和严重肾功能衰竭的患者。V/Q扫描成像分3类，离别为正常、高度或者及非诊断性非常。当显现分类为正常时可住手使用抗凝治疗。（图片起原：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism）既往肺血管造影被认为是诊断PE的金尺度，但因为其有创以及CTPA可供应相似的诊断正确性，现已被CTPA庖代。图A左肺的肺动脉造影显露肺动脉中血栓伴有钙化 图B 经治疗后，复查肺血管造影究竟（图片起原：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism）大规模研究究竟表明，固然此手艺很有前景，但因为其活络度低，且在大多数紧要情形下的可用性低，尚未为临床实践做好预备。（点击看大图）
急性PE或者引起RV压力超负荷和功能障碍，可经由超声心动图检测。然则阴性究竟并不克完全清扫PE，而且当显现RV压力超负荷和功能障碍时，并不克清扫由其贰心血管疾病以及呼吸系统疾病引起，所以特异性不高。
图6 超声心动图检测右心超负荷A.在胸骨长轴视图中，可看到右心室扩大；B.显露右心室扩大，而且右心室/左心室的比值大于1.0；C.胸骨旁视图显露，室距离隔阂变扁平；D.显露扩张的下腔静脉，而且显现吸气性塌陷削弱；E.60/60标记：肺排出加快，时间<60ms，三尖瓣轻度升高（<60mmHg），F.在右心腔中检测到血栓；G.三尖瓣环平面收缩期偏移<16mm；H.三尖瓣环的收缩期峰值降低（S'）（<9.5cm/s）（起原：2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society）[1]Revel MP, Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra R, Meyer G, Chatellier G. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results of the ‘IRM-EP’ study. [J]Thromb Haemost 2012;10:743750.[2]Stein PD, Chenevert TL, PIOPED III (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) Investigators. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). [J]Ann Intern Med 2010;152:434443, W142W143.[3]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作..,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,肺血栓栓塞症诊治与预防指南.[J]中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期，1060-1087[4]Stavros V. Konstantinides* (Chairperson) (Germany/Greece), Guy Meyer (Co-Chairperson) (France),2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).[J]European Heart Journal (2019) 00, 1-61[5]Keith Todd MD, Christopher S. Simpson MD FRCPC,ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature.[J]Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 9 (5): 268-275 (2009)[6]Yue-Chun Li, MD,Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism Complicated by Radiofrequency Ablation An Observational Study.[J]Medicine OBSERVATIONAL STUDY,Volume 94, Number 40, October 2015[7]Eftychia Demerouti, Athanassios Manginas,A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism.[J]Arch Med Sci 2014; 10, 1: 191–194.
