【患者安全日】与“不安全”较量，要智力可能还要点“蛮力”！

时间：2019-09-17 02:23:37 栏目：养生

9月17日，是全球首个“世界患者平安日”。在我国，患者平安文化逐渐深入人心，越来越多的医疗机构正“为患者平安发声”。客岁，包罗浙江省台州恩惠医疗中心（集体）在内的30家医疗机构首批入选国度患者平安重点关联病院试点单元单子。而在这之前，恩惠医疗中心与“不平安”已经角力了十几年，如今依然在做着不懈的起劲。

为了患者平安，手术起头前，护理起头清点手术工具。

“真的后怕”

药师对用药进行平安查对

一连4天，朱玲珠天天要在分歧人眼前，讲述4月21日那天手术室究竟发生了什么，本身做了什么，反思错了什么。除了第一场，剩下的3场，她都哭得稀里哗啦。为什么哭？这位恩惠医疗中心台州病院手术室原护理长坦言是“真的后怕”。

2014年4月21日11点20分，正在家吃饭的朱玲珠，接到8号台巡回护理德律：“护理长，早上8号台LC手术发生彭氏刀着火，显现了火苗。第二台比第一台电凝火苗更大，病人今朝在清醒室，因为术后发现腔镜口烫伤了，正在等烧伤科会诊。”这种情形以前从来没有发生过，朱玲珠心里没底。没等护理说完，她顺手抓起一件外衣，奔向病院。

LC手术，也就是腹腔镜胆囊切除术，将一种特制导管..腹膜腔，再注入二氧化碳，达到必然压力后在腹部开几个直径1厘米摆布的小孔，剖解胆囊三角区构造，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包罗结石在内的整个胆囊。

一边往病院走，朱玲珠一边关照士发给她的现场火苗照片。朱玲珠感受有点纰谬劲，赶紧打德律让相关人员查察二氧化碳气瓶是否有问题，并让其更调并保留气瓶，这时她距离病院只有五六十米。也恰是“更调气源处二氧化碳气瓶”的勾当，加快了事件的成长。

11：45，气源处二氧化碳气瓶更调完毕。

11：49，第3号手术台起头呼救，接着第7、11、12、15号手术台上的患者接踵显现心跳骤停，第14号手术台的病人心率骤降，第9号手术台患者全身潮红，第1号手术台患者生命体征不稳。紧要呼叫全院支撑，麻醉、临床和护理全力投入急救病人生命工作。

11：55，病院首要向导赶到手术室并与人人商酌，介入紧要急救；停用正在使用的供气系统，改为手动掌握系统，切换集中供气源。

12：00，所有患者病情逐渐不乱，转危为安，住手部门手术，持续视察。

12：30，工程师发现10号手术间综合悬塔的二氧化碳供气接头误插在氧气接口上，供气阀门处于打开状况。

12：50，紧要后续处理会议召开，成立医疗一组、医疗二组、设备组、查询组、协调组，做好后续处理。

16：00，当天所有择期手术完毕。经麻醉科、医疗组专家等充裕病情评估后，事件发生时正在手术的10位病人均转入相关科室持续视察治疗。事件后，在手术部针对此次事件召开的首次全体味议上，每小我都低着头，像霜打了的茄子。

18：00，病院召开院长扩大会议，经由猛烈的思惟斗争，决意分批次，在当晚9点前敷陈每一位患者事件的实情，并以病院的名义，赐与患者及眷属负责任的承诺。

料想之外的是，患者和眷属很快都透露谅解，无一例显现吵闹胶葛，对病院没有隐瞒事件反而透露了敬意。

事件看似在圆满中画上了句号。实际上，恩惠的复盘反思才方才起头。

若是事变万一不幸发生，丢掉的或者会是10条生命。即使如今，朱玲珠仍心有余悸，在与记者的攀谈中，泪水一向在眼眶里打转。“此事件若不是幸运，将是溺死之灾。”在恩惠医疗中心昔时的月运营会上，恩惠医疗中心中心主任陈海啸将4月21日定为了“恩惠医疗平安耻辱日”。在接下来的5年里，“4?21事件”成为恩惠医疗中心在各类场合提到频次最高的例子。

事实上，患者平安是一个严重的全球民众卫生问题，记者从世界卫生组织认识到，全球每年有4.21亿人次住院，在住院患者中大约会发生4270万次不良事件。行使最新数据做出的保守估量是，患者危险是全球发生率和灭亡人数的第14位首要原因。世界卫生组织总干事谭德塞博士说：“在全球局限内，每分钟至少有5名患者死于不平安的医疗。我们需要竖立患者平安文化，鼓励申报错误并从中进修。”

“我们不怕面临任何的问题，最怕的是把问题袒护起来，没有问题那才是最大的问题。”陈海啸在2014年给员工的新春寄语中写道。本年8月27日，该中心122名职工代表齐刷刷举手，赞许成立“恩惠患者平安警示日”，日子就定在每年的4月21日。

“如今，人人发现问题会很兴奋，因为找到了改善契机。”陈海啸对今朝员工的状况很写意，“万里长征的第一步人人都走出来了”。

递给员工一把问题“剖解刀”

患者麻醉前的平安核查

罗马不是一天建成的，让一种做法、一种脑筋内化成文化需要时间和耐烦的积淀。发现问题后，寻找基本原因、完美轨制、分享经验给人人，在恩惠称之为问题“1+3”。然而，看似简洁的四步，走了近15年。

“血栓很严重，那究竟严重到什么水平，行业尺度是什么，别人的数据是几多，标杆是怎么做的？”报告问题若是过于笼统，陈海啸会起源盖脸地问一顿。所以，从一样员工到中层干部再到院向导，都习惯了将问题自我理会后再报告，充裕掌控“全局”，不会“拿起枪就打”。

这要感激病院递给员工的问题“剖解刀”——理论。从护理到大夫，再到治理者，每小我的讲话中都能听到治理学上的名词和方式，好比真北图、六西格玛等。“我们报告工作的时候，都要讲究方式的。”恩惠医疗中心恩惠病院副院长陈姬雅说，每次向中心报告前，都很重要，就怕向导说对问题熟悉“没逻辑、没框架、没用对象”。

对4·21事件，陈海啸没有立时下结论，而是深入浅出地教人人用精益六西格玛治理等对象剖析问题。“对象的优点就是能避免人主观上的一些弱点，好比不周全等。”

很快，4·21事件相关疑点就被揪了出来，并且越挖越多，越挖越深：手术室综合供气系统被人接错一个接口而未实时发现；医学工程办事部没有全院供气设计具体图纸，设备隐患无法实时排查和平常维护难题；手术室气源治理没有达到悉数接口的防呆机能……

后来，病院不光将集体部下所有病院的管路搜检了一遍，并且将气瓶内二氧化碳的压力调整到了0.4兆帕以下，将错误格的气瓶与管路的接口孔悉数做了更调。“一个接口好几千元的。”朱玲珠说。

对平安问题，恩惠病院的确是舍得花成本的。病院曾有一批价格60万元治疗人传染禽流感的特效珍贵药临近失效。在商议若何处理药品时，不少人认为能够“抓紧”用完，避免损失。陈海啸提醒说，按照“以病工资中心”的要求，这批药该若何处理？若何避免临期药品的错误理使用甚至滥用？法子很快出来：对确需用药的病人，在知情赞成的前提下，在有效期内使用药品；协调厂方退回部门药品；最终余下价格30.7万元的药品进行报废处理。

实际上，对于平安的投入也是非常值得的。世界卫生组织相关负责人介绍，在削减患者平安事件方面作出投资可节约大量资金，也可改善患者终局。仅在美国，有针对性的平安改善办法估量在2010~2015年就使医疗保险指定病院节约了280亿美元资金。

有路径，没轨制，弗成持续。是以，保障患者平安最强有力的兵器是轨制扶植。

2005年，台州病院履行“警讯事件申报轨制”，鼓励职工上报发生的差池或存在的平安隐患。在此根蒂上，2009年改善的不良事件申报系统，鼓励病人、眷属以及全社会，将在病院里看到的、听到的医疗不良事件缺陷实时申报。统一年，病院启动了4个轨制：《患者/职工平安方针认证实施方案》《病案质量认证方案》《临床路径治理法子》《医疗平安事件申报（轨制）系统》。现在，《患者/职工平安方针认证实施方案》已经成长成《实施患者/职工平安方针指南》，并且更新至第六版。本年8月，《医疗平安应急手册》第二版也正式印刷完毕。记者采访时代，质量改善部的工作人员正推着四轮小车给各科室送手册。

个中，恩惠的不良事件上报系统名声早已在外。为了让人人上报时没有挂念，恩惠将不良事件分为强制申报、自愿申报和免责申报3类，若是免责申报的内容经由查询，证据确凿，不会进行医疗平安惩罚。据认识，2010~2018年，恩惠共收到不良事件上报36197起，个中质量持续改善重点案例数4102例，形成了持续改善的机制，鞭策患者平安扶植。

当下世界列国根基都有患者平安的国度申报系统，固然具体形式存在很大差别，但这些申报系统均旨在提高患者平安，而且大多数国度的系统申报是自愿的。2017年，中国患者平安申报和进修系统上线。据悉，截止2018年，该系统用户数已超600万，总共上报2954例患者平安事件。

尺度、轨制、规章、对象存在的最大意义，并不是显露病院规范化治理水平事实有多高，而是最大水平轻易医务人员应对“患者不平安”。

反思4·21事件，朱玲珠说本身最大的收获是学会了“系统性思虑”，多问几个为什么。“4·21事件发生的前一天是个礼拜日，手术室地面进行了周全打磨，打磨过程中移走了所有的物品，移回时并未做到物归原位，恰是这个原因给了气体管口接错的机会。若是其时地板打磨后，再敌手术室的物件放置归位、整体平安问题进行评估，应该就不会有后来的危险了。”

然则，无论全局照样系统，单靠小我的力量永远弗成能堵居处有问题。

不要“自嗨”

2018年质量月启动典礼上，邀请患者介入患者平安医疗五步法的发布

医疗是一个远比人们想像中更复杂的系统，每小我都是个中弗成或缺的一环。尤其是面临潜在患者不平安事件时，人人都有自告奋勇的责任。个中，做大好人人介入预防患者不平安尤为主要。

在恩惠，最先动起来做预防的是医务人员。陈海啸说：“不要陷溺于曩昔，不要‘自嗨’，去掉一些..，要经常敲敲本身的头、照照镜子。”要用一系列分歧的镜子，照本身、照别人，尤其要照照本身的心里。

该院从2005年起开展的“我有金点子”主题运动，倡导职工在轻易患者、细节办事、质量治理、流程优化、增收节支等方面为病院提出扶植性定见或构想。今朝运动已累计收鸠合理化建议15.68万条，采纳建议4.43万条，而在方才曩昔的2018年，共收到员工建议1.95万条，采纳7116条。

走进台州病院大门，正对面的大屏幕上“不忘初心质量再出发”几个大字分外精明。9月恰是恩惠医疗中心的质量月。从2009年起头，质量月运动每年一个主题，已经持续了11个年头。它强调全员介入，鼓励职工、患者经由顺手拍等体式寻找患者平安隐患事件，从错误中进修，经由本身的思虑和实践，设计一个加倍平安的医疗系统来自动预防削减医疗差池，改善患者平安。到今朝为止，每年的质量月运动，职工介入率达90%以上，干部介入率达100%，共搜刮身边平安隐患事件近万起。

“近期医疗组发生一例因高血压非规划停手术情形，该类情形科内各组均有发生，造成病人治疗的耽搁和手术台资源虚耗”……在台州病院消化内科示教办公室，记者看到房子右侧的整面墙贴满了图表，这条大夫的疑心隐藏在“患者及其他顾客体验”主题下的六张表格中。此外，还有“平安&质量”“财务”等主题，计谋墙里有最新的进展和与曩昔的对照，有医务人员的“金点子”和进修规划，也有曩昔发生的不良事件及改善办法。据认识，雷同的墙存在于恩惠医疗中心每一个科室。

计谋文化墙是当下恩惠最惹眼的“人人介入”聚核心。质量改善部的人“天天下昼下班前10分钟，会站在本身的计谋墙前，看看本身一天的进度和来日的筹算”；消化内科大夫护理们每月会更新科内计谋墙，虽没有固定站在计谋墙的时间，然则强调每小我只要有时间就要到这里看一看……

患者平安，患者必需介入。世界卫生组织相关负责人透露，让患者介入进来能够削减高达15%的危险肩负，每年节约数十亿美元。

2009年9月4日晚的质量月启动典礼上，恩惠医疗中心邀请3位大夫1位患者共话“平安医疗五步法”。这一方式由美国病院同业在2008年推出。“五步”首要是指患者在病院应获知的诊疗方案、平安用药、磨练申报、医疗团队和围手术期的信息，施展了患者的知情权和选择权。

陈海啸坦言，“五步”看起来简洁，做起来很难。第一，你不克仅一次做到，你要一百次一万次都能做到。第二，每小我每一天都要做到难上加难，尤其是医疗团队一条中提到大夫要向患者介绍比本身好的大夫，这考验大夫的襟怀。

可喜的是，恩惠的大夫经受住了考验。本年8月20日，台州恩惠医疗中心医疗治理轨制中又多了一项，那就是《第二诊疗办事治理法子（试行）》，患者能够向主管大夫提出第二诊疗要求，既能够找本院其他专家，也能够找外院专家，地点科室按申请、审批的流程协助打点。

人人介入是功德，但不克因为介入而受到责罚，这是大部门人的心理。

一样人逻辑里：尽量自动上报，但照样犯了错，必需罚呀！“好多病院都是这么干的，并且重罚也能有立竿见影的结果。”在院长的位置上已经坐了近20年，陈海啸见识了种类繁多的治理方式，但他最慎用的就是“罚”，实践最多是“免责、助推”。

事实上，让朱玲珠最终释怀的也恰是这一点。“4.21”事件后，一贯要强的朱玲珠在某种水平上跌入了本身认为的事业低谷。尽管没人当面指责她，但总感受被无数双眼睛盯着，会随时被调离手术室。“万一年关审核科室被评为C级，100多口人的收入都邑受影响。”想到这一点，快到岁尾的那段时间，朱玲珠老是心惊肉跳。

“不是C”，当同事说出年关考评究竟的时候，朱玲珠说本身一会儿轻松了，也是在那一刻对病院过往的做法，有了更深一层的懂得，“对事纰谬人，重在持续改善”。

防地需要络续筑牢

神经外科医护人员在作计谋墙运行

络续转变的情况是患者平安最大的考验。从2006年起,中国病院协会按照国际老例每2~3年按期发布一版《患者平安方针》，倡导和鞭策患者平安。2018年，国度卫生健康委专门印发了《关于进一步增强患者平安治理工作的通知》，提出了患者平安的首要义务和行动。国度层面的这些起劲为医疗机构应对患者平安问题供应了实时偏向和靶点。

2009年，恩惠提出对中国病院协会每年发布的患者平安十大方针要“一项一项过”。2016年起头，病院每年还会凭据对曩昔一年平安隐患事件的统计剖析，发布“恩惠平安隐患事件”。

陈海啸说，人们如今都喜欢高精尖的科技，不少人喜欢“放卫星”，“我又做大手术了”，却没有看见临床上的老问题，以及成长中的小偏差。其实，平安恰恰取决于木桶最短的那块板，或者就是一个小问题、一个小瑕疵，一个不平安事件就显现了。而因为病人的医疗过程大多很长，并且情形络续转变，涉及的人好多，环节也好多，它会显现很多意想不到的放大效应。 “若是不是4.21时间之后周全检讨了一遍管道、电路等，在超强台风光降时，台州病院弗成能成为整个台州亮着的灯塔。”陈海啸说，预防很主要。任何一项准确的做法都为未来的某一天种下一粒种子，你或者不知道它何时会抽芽，然则却不克忽略它储藏的力量。

本年，恩惠发布了“2019年恩惠医疗七大患者平安存眷点”，个中“患者诊治过程中血栓（栓塞）对患者平安影响——住院患者VTE（静脉血栓栓塞症）评估中高风险占比高，血栓发生风险增加”位列第一位。事实上在曩昔的3年中，血栓风险一向在“榜单”上。

放眼全球，VTE的发生率在逐渐升高。凭据文献报道，每16秒钟就有一小我患VTE相关的疾病，每37秒钟就有一小我死于VTE相关的疾病。一项全国性、多中心、横断面研究显露，我国VTE内科预防率6.0%，外科预防率11.8%。这显著低于国际上ENDORSE研究10年前揭橥的究竟（内科43%，外科55%）。固然相当一部门内科和外科患者存在VTE风险，但VTE预防的实施率较低，尤其是内科患者。据统计，台州病院住院患者中35%~40%患者是VTE评估究竟为中高危，2018年住院患者VTE发生率 0.74%，发生致死性肺栓塞5例，而VTE有效提防办法执行率仅为71%，增加了可避免灭亡的风险。

“其实，我们从2012年就起头存眷VTE问题，起头风险评估和提防，不外成绩与方针还有必然差距。”朱玲珠说。本年4月起头，恩惠起头搭建“全员全过程精益治理”框架，构建VTE防治系统。如今，VTE全程治理实现精益化，竖立了智能评估决议系统、数据决议系统等，针对外科术后每一例VTE发生患者，病院均开展同业评断，从错误中吸取教训。经由改善，术后血栓发生率从2018年0.06%降到2019年上半年0.03%，预防办法执行率达95%以上。

加倍可喜的是，客岁，由国度卫生健康委医政医管局正式核准，中日友好病院牵头实施的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力扶植项目”在全国局限内正式启动。与此同时，《中国血栓性疾病防治指南》也正式公布。这也意味着在临床专家的介入下，我国周全启动VTE防控。

VTE防控仅仅是我们行进过程中应对患者不平安的一个缩影。社会情况在变，医疗手艺在变，医疗办事模式在变……络续的更改给了患者平安新的风险点，也正因为此，不少人将患者平安最难的冲破点归结为“每一时，每一人，每一处”。面临此，做好预防，人人介入是要害。本年，我国将患者平安日的运动标语确定为“人人介入患者平安”，恰是进展络续加固系统，让人人介入进来。也只有如许，抵当“不平安”的力量才会越来越壮大。