上海交通大学医学院从属仁济病院
凭据最新的全国疾病肩负风行病学查询究竟，2017年因肝硬化或其他慢性肝病灭亡的比率为292/10万，全年灭亡人数约40万，排中国全因灭亡的第14位，较1990年全因灭亡的第15位提拔了一位。中国慢（加急）性肝衰竭联盟内15家三甲病院最新完成的3970例慢性肝病急性加重住院患者的CATCH-LIFE前瞻性流调资料显露，至少65%肝硬化或其他慢性肝病灭亡病例来自于慢加急性肝衰竭（ACLF）患者。
今朝我国作为一个肝病大国在应对非肿瘤性肝病灭亡的诊疗方面存在两个主要的临床需求。首先是若何竖立一个由中国临床证据支撑的慢性肝病急性加重患者的分层诊疗系统，以达到极低病死率患者在下层病院按尺度治疗规范治疗，高病死率风险的患者尽早转入专科病房进行诊疗。其次是若何经由高质量中国证据形成由循证证据制订的适合HBV高风行区的ACLF诊断尺度，以利于专科大夫精准地将ACLF患者从高灭亡风险患者中诊断出来，实时早诊早治或许尽早决意需要移植的患者以降低ACLF病死率。
若何竖立高质量中国证据支撑的ACLF诊断尺度是上述需求的重点。今朝HBV高风行区的学者对于存在的多种ACLF诊断尺度有较为尖利的计较。要害点在于全身器官受损与未受损的慢性肝病患者是否能够使用统一种尺度诊断ACLF，尚未有结论。
肝硬化以及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）存在以肝脏为焦点病变的全身各脏器慢性伤害。肝硬化被认为是以肝脏为原发疾病的各器官慢性伤害性疾病，首要机制在于肝硬化门静脉高压导致各主要器官灌注非常发生的伤害。在诱因袭击下轻易显现多器官损害及衰竭。尤其是肾脏在门静脉高压影响下历久低灌注，在一致的诱因袭击下，肾衰竭更早于其他脏器衰竭显现。对于非酒精性脂肪性肝病患者，代谢非常导致脂肪聚积累及全身器官，是全身器官受损的根蒂。占脂肪肝10%~15%比例的NASH患者，组织炎症不光显现在肝脏也分布在心血管、肺、神经及肾脏等肝外主要脏器。是以NASH患者同样存在除肝脏外的全身器官慢性受损。尽管尚未进入肝硬化阶段，NASH患者在蒙受诱因袭击后成长的ACLF也或者示意与肝硬化相似的多器官损害及衰竭。
占HBV高风行区85%~90%生齿数量的中国，20年前首要的慢性肝病种类为非肝硬化慢性乙型肝炎。上述患者因病理上没有肝硬化示意，不存在肝外脏器的慢性伤害，如在历久门静脉脉高压诱因下因灌注非常导致的慢性伤害。同时也不存在与脂肪性肝炎雷同的全身炎症导致的肝外脏器的慢性伤害。是以在HBV再激活［核苷（酸）雷同物停药或耐药复发］、未经核苷（酸）雷同物抗病毒治疗的患者HBV DNA大量复制或酗酒等诱因袭击下，肝脏受损及衰竭［TBil及国际尺度化比值(INR)显着升高］为焦点临床示意，仅在疾病终末阶段才显现肝外器官的衰竭。2002年前，上述患者在中国有个专用的名词：慢性重症肝炎。
从上述是否存在累及全身主要脏器的慢性伤害，能够注释ACLF临床示意上存在的分歧差别：累及全身主要脏器慢性伤害的慢性肝病患者（西方型），ACLF临床示意为多脏器的衰竭，肾脏是最早显现的器官之一。未累及肝外脏器的慢性肝病患者（东方型）以肝衰竭（TBil和INR）为早期﹑首要临床示意，仅在疾病晚期才显现多脏器衰竭。以上两种类型的ACLF患者能否使用统一种诊断尺度是需要解决的要害问题。
其次，对于以分歧病因肝硬化为根蒂的ACLF患者是否能够使用沟通的器官衰竭诊断界值，还有待解决。
今朝对于肝衰竭存在分歧的界值，如欧洲以TBil＞12倍正常值上限作为肝衰竭的界值，其起原于脓毒血症关于肝衰竭的诊断界值。但在亚太肝病学会（APASL）以TBil＞5倍正常值上限结合INR＞1.5作为肝衰竭的诊断界值，在中国则以TBil＞10倍正常值上限结合凝血酶原运动度＜40%（相当于INR＞1.5）作为肝衰竭的诊断界值。上述肝衰竭界值的形成均起原于分歧的专家共识。要解决上述争议，需要经由真实世界收集的高质量大队列数据，获得由循证证据撑持的器官衰竭诊断界值。
为了上述目的，欧洲、南美洲和中国离别成立了慢（加急）性肝衰竭多中心研究联盟，离别在酒精性肝硬化、脂肪肝以及HBV这3类分歧病因的高风行区域开展全球关于ACLF诊断尺度的大规模临床研究。上述3个区域的多中心研究小组均以CLIF（chronic liver failure） Consortium定名，离别为EASL-CLIF Consortium、South America CLIF Consortium以及Chinese CLIF Consortium。欧洲CLIF 联盟由29家病院构成，纳入的首要以酒精性肝硬化为主的ACLF患者。南美洲CLIF联盟由以巴西为提议国的南美多国20余家病院构成，入组的是以肥胖、糖尿病为代表的NASH为根蒂肝病的ACLF患者。中国CLIF 联盟于2017年在上海召开的APASL年会成立，首要成员为2015年开展ACLF多中心临床研究的当届中华医学会肝病分会青年委员。中国CLIF联盟收集的首要患者以HBV为首要病因，包罗肝硬化及非肝硬化的ACLF患者。
为了达到一流的临床研究质量，中国CLIF与欧洲CLIF联盟慎密合作，使用与欧洲多中心研究沟通入排尺度和疾病视察指标对中国患者进行尺度化研究，研究数据向欧洲EASL-CLIF联盟公开并配合进行剖析以确保研究的高质量。下面简洁介绍中国CLIF 联盟开展的Chinese AcuTe-on-CHronic LIve FaliurE (CATCH-LIFE) 研究。
1 CATCH-LIFE研究目的
1.1 竖立一个由中国临床证据支撑的慢性肝病急性加重患者早期分层诊疗系统的需求
CATCH-LIFE前瞻性收集2015-2019全国15家三甲病院的近4000例患者风行病学查询资料发现中国人群慢性肝病急性加重住院患者由三类短期病死率差别伟大的群体构成。疾病快速恶化、3个月病死率＞30%的ACLF患者，1年病死率10%摆布的肝硬化急性失代偿并发症患者以及一群极低病死率（1年病死率＜3%）的慢性肝病肝伤害患者。
慢性肝病急性加重患者的首次就诊平日是由门诊或急诊内科大夫完成。在专科大夫缺乏的恢弘农村区域内科大夫还将负责上述患者首次就诊后1~2周内的诊疗和视察。因为慢性肝病急性加重患者中混同了高病死率的ACLF患者，将该部门ACLF患者尽早分辨并实时转诊三级病院进行专科诊治对首次就诊非专科大夫的肝病诊断能力带来了极大挑战。绝大多数情形下非专科大夫并不具备完成上述义务的能力，导致ACLF患者无法获得早诊早转早治的机会，形成今朝转诊至三甲病院专科病房大多数为中晚期ACLF患者的状况。是以，若何经由高质量的中国证据为下层非肝病专科大夫研发一款轻便、可把持和可普及的快速疾病预后判断模型并以电子化形式轻易使用，是竖立慢性肝病急性加重患者的早期分层诊疗系统的要害。
1.2 源于高质量循证证据制订适合HBV高风行区的ACLF诊断尺度需求
对于实时转诊至专科病房、具短期高灭亡风险的患者，若何正确判断个中真正高病死率的ACLF患者并凭据严重水平确定包罗肝移植在内的治疗方案是降低ACLF病死率的主要手段。中国处于HBV高风行区, ACLF患者病因首要是HBV传染相关。根蒂慢性肝病包罗肝硬化和非肝硬化患者；ACLF既可来自肝硬化代偿期患者又来自肝硬化失代偿期患者。然而2015年前没有一项大型研究是以HBV高风行区慢性肝病患者为研究人群制订响应的ACLF诊断尺度。如主流的APASL研究不纳入肝硬化失代偿患者；欧洲EASL-CLIF研究几乎没有非肝硬化患者，美国的NACSELD纳入肝硬化有脓毒血症患者为研究对象。故在上述配景下，起原于中国，以HBV病因为主、包含肝硬化及非肝硬化慢性肝炎患者、也包含代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化患者的真实世界大规模高质量临床研究将有或者形成源于中国证据的ACLF诊断尺度。又因其生齿占HBV高风行区的85%~90%，将成为东方型ACLF的诊断尺度。
2 CATCH-LIFE研究的今朝进展
为了知足上述主要临床需求，索求慢性肝病急性加重患者的早期分级诊疗系统以及竖立HBV高风行区ACLF诊断尺度，以上海仁济病院李海传授为牵头人的全国十五家三甲病院构成了中国慢（加急）性肝衰竭联盟, 在2015-2019年时代竖立了2个慢性肝病急性加重患者天然病程的前瞻性研究队列：2015-2016年入组2600例患者的索求队列（CATCH-LIFE investigational cohort，NCT02457637）以及2018-2019年入组的1370例验证队列（validation cohort，NCT03641872）。该系列研究以竖立ACLF诊断尺度为设计目的，属于含明确方针与设计的真正前瞻性研究。与以抗HBV治疗为目的设计研究比拟，今后却将数据用于竖立诊断尺度的前瞻性收集数据的临床研究属于分歧质量的研究。
从2015年1月至2016年12月，CATCH-LIFE研究的索求队列筛选了近5000例患者，最终一连入组了2600例各类病因的慢性肝病（肝硬化和非肝硬化）急性加重住院的患者。2018年7月至2019年1月的验证队列筛选了2000余例患者，最终一连入组了1370例慢性肝病急性加重患者。上述患者住院时代按设计方案按期收集临床资料，出院后每月进行1次德律或门诊的一连随访，索求队列随访直至入组后的36个月，验证队列随访至出院3个月。
该项多中心、前瞻性临床研究的首要特点是对慢性肝病急性加重住院患者进行为期最多28 d的住院病程视察，按照各类疾病自身转归特点，天然分出短期高病死率（即ACLF患者）、中等偏低病死率（慢性肝病急性失代偿患者）以及极低病死率患者。然后经由统计剖析获得区分分歧预后疾病的诊断尺度。
80%的患者采集有入院首日的生物标本库。该项研究顺从严厉的质量掌握，从研究设计起头，预先规范数据项，经由电子数据捕捉系统电子化采集数据，年度现场数据核查以及经由中央存储归档可追溯原始数据，以确保以各类体式进行质量掌握。整体研究的失随访率连结在非常低的水平，索求队列1年失访率为5.1%，验证队列3个月失访率为17%。在合计4000余例患者中，病因为HBV传染高达70％，70%（1833例）CT/MRI诊断为肝硬化。中国CATCH-LIFE研究尽管发生功效较晚，但其对研究高质量的对峙，有望成为代表东方型ACLF的扎实证据。
该项研究有两项立异性发现。首先，在3项传统急性失代偿（1个月内显现的失代偿），临床示意（显性腹水、门静脉高压食管胃底静脉曲张碎裂出血、肝性脑病）根蒂上显现黄疸（TBil跨越正常值5倍）和明确部位传染形成的新急性失代偿尺度（中国CLIF界说的急性失代偿）能够将极低短期病死率的非急性失代偿患者（90 d病死率为1.1%）快速地从慢加急性肝疾病患者中分辨出来。而使用传统或EASL-CLIF界说的急性失代偿尺度，在沟通中国人群中获得的非急性失代偿患者90 d病死率为4%摆布。是以中国CLIF界说的急性失代偿具有更强区分极低灭亡患者的能力。
其次，本项研究竖立了一种完全基于循证数据的针对乙型肝炎肝硬化患者的5个器官衰竭评分系统［轮回衰竭因其低（0.9％）染病率而被清扫］，个中显现任一脏器衰竭的急性失代偿患者均可诊断为ACLF（中国CLIF-ACLF尺度）。单器官衰竭界说为：肝衰竭（胆红素≥ 22.0 mg/dl）、凝血衰竭（INR≥2.0）、肾衰竭（肌酐≥ 1.5 md/dl）、呼吸衰竭（呼吸辅助通气手艺）以及神经衰竭（Ⅱ度或以上肝性脑病）。ACLF的严重水平分级则凭据器官衰竭数量，即显现1个器官衰竭为ACLF-1级，2个器官衰竭为ACLF-2级，3个或以上器官衰竭为ACLF-3级。上述ACLF诊断尺度能够将总体90 d病死率为16.5%的急性失代偿患者区分为真正高病死率的ACLF患者（90 d病死率为32.5%，1、2、3级的病死率离别为23%、47%和78%）以及非高病死率的非ACLF患者（90 d病死率为4%）。
从初步的剖析来看:（1）乙型肝炎肝硬化ACLF患者在临床示意上存在与酒精性肝硬化患者相似的多脏器衰竭临床示意，是以基于全身主要器官的慢性损害这一配合的病理生理根蒂，采用多脏器衰竭的诊断尺度不光适合于酒精性肝硬化也适合于乙型肝炎为病因的肝硬化ACLF患者。（2）乙型肝炎肝硬化ACLF患者的器官衰竭cut-off界值与酒精性肝硬化存在差别。首先零丁的轮回衰竭在乙型肝炎肝硬化ACLF患者中发生率极低，不克作为ACLF的诊断尺度；其次肝衰竭的诊断界值在乙型肝炎肝硬化患者中被大幅提高至22倍，与酒精性肝硬化显着分歧。其余的INR、肌酐与肝性脑病严重水平在诊断各器官衰竭的界值上也存在差别。
中国CATCH-LIFE研究后续将剖析非肝硬化（以CT影像学区分肝硬化）的慢性乙型肝炎患者，对于这类HBV高风行特有ACLF患者以纯真肝衰竭照样多脏器功能衰竭进行ACLF诊断将给出循证证据的谜底。
中国CATCH-LIFE研究还经由收集的分歧时期、分歧转归终局的ACLF以及非ACLF患者留存在中央标本库的数千份血样品，在两项国度重大专项课题（2018ZX10723203和2018ZX10302206）以及一项疾病队列的国度重点研发规划(2017YFC0908100)的帮助下进行卵白芯片、代谢组高通量预警、预后生物标记物的筛选，有望获得具财富化前景的ACLF预警、预后判断诊断试剂盒。
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引证本文：李海. 竖立高质量中国证据支撑的慢加急性肝衰竭诊断尺度和分级诊疗系统[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(9): 1900-1902.
本文编纂：刘晓红
公家号编纂：邢翔宇
