心肌梗死是指冠状动脉供血急剧削减或休止，使响应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病，其根基心电图改变包罗“缺血型”改变（T波高尖，然后深倒）、“伤害型”改变（ST段举高）和“坏死型”改变（病理性Q波）。然而，并非所有心肌梗死都显现典型心电图改变，有些细微的心电图改变也需要注重。
De Winter 综合征
43岁男性，突发胸骨后痛苦伴大汗30分钟。心电图如图1。
图1
问题：以下哪项是准确的？
图2 急诊冠脉造影及PCI
De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科大夫De Winter等人经由回首其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，个中有30例并未显现典型STEMI超急性期心电图示意模式。
心电图特点：
临床意义：
➤ De Winter综合征是STEMI的等危心电图
➤ 2%急性前壁STEMI患者心电图可显现此示意
➤应尽早行CAG明确冠脉情形，尽早进行血运重建
Wellens 综合征
42岁男性，中止胸痛1天门诊就诊。心电图如图3。
图3
问题：应该若何处理该患者？
图4 急诊冠脉造影及PCI
1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现，145名UAP入院患者中，26名（18%）心电图示意为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复竖立的转变。此种心电图改变称为Wellens综合征。
心电图分型：
临床意义：
从一个病例熟悉Wellens综合征
缺血性 J 波
男性52岁，频频胸痛1周，伴晕厥。心电图如图5。
图5
冠状动脉因壅塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可显现新发J波或在原有根蒂上J波幅度增高或时限耽误，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
心电图特点：
左骨干病变：“6+2”现象
46岁男性，持续性胸痛2小时，血压90/60 mmHg。心电图如图6。
图6
图7 急诊冠脉造影及PCI
左骨干体部100%闭塞，IABP支撑下行急诊介入治疗，前降支近中段至左骨干病变处植入2枚支架，前降支和盘旋支血液恢复。
心电图特征：普遍导联的ST段压低＞0.1 mv（包罗I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联），个中V4~V6导联改变最显着。V1和aVR导联ST段举高，aVR导联ST段举高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。
研究表明，aVR导联ST段举高的振幅≥V1导联对分辨左骨干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%。
还有研究显露，aVR导联举高的幅度越大，左骨干病变或者性越大，患者的预后越差。
右束支阻滞归并心肌梗死
完全性右束支阻滞（RBBB）时，初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常，后半部转变显着，RBBB在QRS波60 ms后转变，是以，与心肌梗死共存时互不影响诊断。
图8 完全性右束支阻滞
心肌梗死时，病理性Q波首要影响QRS波前40 ms，可与右束支阻滞非常的后40 ms并存，作出各自的明确诊断。
图9 右束支阻滞归并心肌梗死
图10 下壁心肌梗死归并右束支阻滞
正后壁心肌梗死归并有束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的难题，此时首要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否归并其他部位的心肌梗死而分辨。
研究发现，急性心肌梗死归并新发RBBB患者院内灭亡风险最高。
左束支阻滞归并心肌梗死
左束支阻滞（LBBB）时，室上性感动仅能经由右束支下传到右室，然后迟缓经由室距离（约需要40 ms）向左室传导；室距离除极偏向与正常相反，变为由右侧向左侧除极，使QRS波的初始向量受到影响。
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两者同时存在时，心肌梗死图形约70%被袒护。
心电图诊断线索：
➤存在等位性Q波，V1~V6导联R波递增不良及反向递增，提醒LBBB归并前壁心肌梗死。
图11
➤伴症状的动态ST-T改变
图12 左：入院心电图；右：胸痛时心电图
➤发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段的改变
图13 I、V5、V6导联均有q波，在LBBB时弗成能发生，提醒存在侧壁心肌梗死。V1~V5导联R波的反向递增，提醒伴有前壁心肌梗死。
1. Cabrera征
Cabrera征是识别前间壁心肌梗死归并LBBB的心电图现象。1953年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时，V3、V4导联S波升支显现的切迹（至少50 ms），是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分靠得住的指标，其敏感性、特异性均为91%。这种心电图示意也被称为Cabrera征。
图14
在完全性LBBB的心电图中，V3~V5导联至少两个导联S波或QS波的降支或升支显现宽（≥50 ms）而深的切迹。
研究发现，Cabrera征是诊断LBBB归并心肌梗死的靠得住指标，特异性93%，敏感性45%，正确率90%。识别Cabrera征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断，但对照组中部门患者也或者显现此征，今朝对于Cabrera征的诊断价格仍存在争议。
2. Sgarbossa尺度
Sgarbossa评分尺度为0~5分：
对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%，敏感性20%。
Sgarbossa尺度的前两条尺度首要是指ST段的改变与主波偏向一致，第三条尺度还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1~V3导联ST段举高，尤其是左室肥厚时更为显着。在ASSENT 2和3研究中，第三条仍有必然的诊断和展望价格。是以，在2012年对Sgarbossa尺度进行了改良。
改良Sgarbossa尺度：
知足个中任何一条，考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%，敏感性91%。研究究竟显露，改良Sgarbossa尺度与Sgarbossa尺度比拟，诊断敏感性显着增加（80% vs. 49%），特异性相似（99% vs. 100%）。
小 结
心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方式，早期识别心电图不典型患者能削减不良事件。临床大夫需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变纪律，不典型心电图中也存在典型之处，不克孤登时去注释单份心电图。对于诊断不明确的，应动态视察心电图转变。
心肌梗死的不典型心电图：18个图例，练就火眼金睛
起原：何榕. 急性心肌梗死不典型心电图[R]. 第二十一届全国介入心脏病学论坛(CCIF), 2018.
