CLIPPERS（类固醇激素回响性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管四周强化症）是一种病因未明的慢性中枢神经系统（CNS）炎性疾病。该病于2010年首次报道，其特征性示意是对类固醇有回响的后脑点状和曲线状增加病灶[1]。自首次报道以来，其他不少疾病如髓磷脂少突胶质细胞糖卵白（MOG）抗体相关疾病、中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）、原发性中枢神经系统淋巴瘤病（PCNSL）等均或者会模拟CLIPPERS的临床和影像学特征。本文接下来对或者在影像上呈现CLIPPERS特征并为此误诊的疾病进行简洁介绍。
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CLIPPERS的诊断尺度
在2017年，Tobin等提出了CLIPPERS的诊断尺度[2]，具体见表1。
表1 CLIPPERS的诊断尺度
CLIPPERS的mimics疾病
凭据文献报道，可呈现CLIPPERS样影像外观的疾病有原发性中枢神经系统淋巴瘤、原发性中枢神经系统血管炎、中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿、抗髓鞘少突胶质细胞糖卵白抗体脑炎、颅内硬脑膜动静脉瘘、自身免疫胶质纤维酸性卵白星形细胞病以及中枢神经系统Erdheim-Chester病。
1. 原发性中枢神经系统淋巴瘤
原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary CNS lymphoma, PCNSL）是一种罕有的结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤，其发病率占中枢神经系统肿瘤的2.2%。PCNSL在CT平扫上常示意为高或等密度病灶，增加扫描病变为中或高度强化，四周有显着水肿带；在MRI增加扫描上多数示意为平均一致的强化，因为病灶界限不清，是以呈现为漫溢性增加，有时会显现“缺口征”、“尖角征”、“握雪团征”等特征性示意。
但有研究[3]显露PCNSL也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图1所示的是一例74岁老年男性患者，示意为进行性功能衰退、共济失调步态、双眼复视、构音障碍和体重减轻6个月。头颅和脊柱MRI显露多发结节性病变，首要在脑桥，但也累及小脑、枕叶白质和脊髓。这些病变在T2和FLAIR上为高旌旗，伴强化，无弥散受限（A）。患者考虑为CLIPPERS并接管了激素治疗。但在服用激素4个月后症状复发，复查MRI（B）显露左侧丘脑和内囊后肢新发点状增加病灶。后经病理证实为大B细胞中枢神经系统淋巴瘤（C和D）。
图1 患者MRI影像究竟和病理究竟。A：T1增加显露脑桥点状增加病灶；B：5个月后复查MRI显露桥脑病灶仍有，左侧内囊新发增加病灶（未显露）；C：病理究竟显露淋巴增生性肿瘤；D：免疫组化染色显露CD20阳性。
2. 原发性中枢神经系统血管炎
原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of the CNS, PACNS）是局限于脑实质、脊髓和软脑膜中小血管的免疫炎性疾病[回首更多内容☞中枢神经系统血管炎诊断七步走]。有研究[4]显露PACNS也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图2所示的是一例75岁女性患者，入院后头颅MRI显露脑干多发点状增加病灶，但DWI可见皮层弥散受限病灶，随后DSA显露血管节段性狭小，最后考虑为PACNS。
图2 患者头颅MRI搜检究竟和DSA究竟。A：T1增加显露脑桥点状增加病灶；B：DSA 显露左侧大脑前动脉第一段狭小；C：DWI序列显露双侧额叶急性梗死。
3. 中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿
中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿是一种以血管为中心，伴有血管壁损坏的淋巴细胞增生性疾病，与EB病毒的传染有关，可累及全身多个系统。当淋巴瘤样肉芽肿累及中枢神经系统时可呈现CLIPPERS样影像外观[5]。如图3所示的是一例31岁女性患者，示意为右侧麻木、复视、间歇性恶心和头晕2个月。头颅MRI显露脑桥背侧斑片状弥散受限病灶（A），T1增加可见脑干、中脑脚和双侧小脑对称性点状增加灶（B和C）。随后患者症状复发并进行病理搜检证实为中枢神经系统淋巴瘤样肉芽肿。
图3 患者头颅MRI搜检究竟和病理究竟。A：DWI序列显露脑桥弥散受限病灶；B和C：T1增加显露脑干和小脑多发点状增加病灶；D：苏木精-伊红染色显露大量淋巴细胞浸润并穿过血管并形成血管套；E：免疫组化染色显露血管四周淋巴细胞首要为CD20阳性B细胞；F：免疫组化染色显露血管四周和实质有CD3阳性T细胞浸润；G：免疫组化进行Ki67染色显露增殖率小于5％。
4. 抗髓鞘少突胶质细胞糖卵白抗体脑炎
髓鞘少突胶质细胞糖卵白（MOG）是位于髓鞘外观的糖卵白，仅在中枢神经系统中表达。抗MOG抗体可引起视神经炎、脊髓炎、脑干脑炎以及急性播散性脑脊髓炎[回首更多内容☞：图文总结：成人抗MOG抗体相关脱髓鞘疾病的MRI特征]。有研究[6]显露抗MOG抗体脑炎也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图4所示的是一例43岁男性患者，示意为步态共济失和谐说话模糊8个月。查体显露小脑共济失调，伴有眼球震颤、轻度构音障碍和右侧感受缓慢。头颅MRI显露第四脑室和脑导水管四周有大量汇合的FLAIR高旌旗（A-C），可见点状和线性增加（D-F）。患者接管了激素治疗而且临床和影像学均获得改善。但停用激素4个月后复发复视和步态共济失调。最后检测显露抗MOG抗体阳性。
图4 患者头颅MRI搜检究竟。A-C：FLAIR序列显露第四脑室和脑导水管四周界限不清的高旌旗病灶；D-F：T1增加显露点状和线性对比增加。
5. 颅内硬脑膜动静脉瘘
颅内硬脑膜动静脉瘘（dural arteriovenous fistula, dAVF）是一种罕有的血管畸形。有研究[7]显露dAVF也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图5所示的是一例63岁男性患者，示意为头痛加重、恶心和一直吐逆12小时，随后几天内显现左侧注视复视、四肢瘫痪和木僵。头颅MRI显露下脑桥和延髓内普遍T2 /FLAIR高旌旗（A），T1加权序列上可见整个脑干和小脑存在斑片状增加病灶（B）。其他血液、脑脊液搜检未见显着非常，患者考虑为CLIPPERS并接管激素治疗。1周后患者的临床示意逐渐好转，但MRI并未显露出显着的改善。最后脑血管造影证实右侧岩嵴 dAVF的存在（C-E）。
图5 患者头颅MRI搜检究竟及DSA究竟。A：FLAIR序列可见脑桥高旌旗改变；B：T1增加序列显露斑片状增加。C-G：颈内动脉后部海绵窦段分支脑膜垂体干增粗（箭头），与右侧岩嵴的硬脑膜动静脉瘘的位置对应。
6. 自身免疫胶质纤维酸性卵白星形细胞病
胶质纤维酸性卵白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）是表达于星形胶质细胞内中央丝卵白的首要成分。抗GFAP抗体阳性可导致脑膜、脑、脊髓和视精神病变，界说为自身免疫性GFAP星形细胞病。有研究[4]显露自身免疫性GFAP星形细胞病也可呈现CLIPPERS样影像外观。如图6所示的是一例42岁男性患者，示意为多发性精神病和脑干症状，头颅MRI上T1增加扫描显露脑干点状增加病灶（A），可见脑干T2高旌旗病灶且T2高旌旗病灶局限大于增加病灶（未显露），最后血清和脑脊液检测显露GFAP抗体阳性。
图6 患者头颅MRI搜检究竟。A-C：T1增加显露脑桥点状增加，还可见垂直于脑室的脑白质血管样放射样强化。
7. 中枢神经系统Erdheim-Chester病
Erdheim-Chester病（ECD）是一种罕有的非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，常入侵多脏器系统。有研究[8]显露当ECD累及中枢神经系统时可呈现CLIPPERS样影像外观。如图7所示的是一例52岁男性患者，示意为进行性痉挛、构音障碍和步态不稳2年。查体可见共济失调、漫溢性痉挛和反射亢进。头颅MRI显露脑桥、小脑多发点状增加病灶。鉴于影像学示意考虑为CLIPPERS并赐与激素治疗。经治疗共济失调获得显着改善，但痉挛和反射亢进连结不变。最后肾周软组织活检提醒ECD。
图7 患者头颅MRI搜检究竟。A：T1增加序列显露脑桥及小脑多发小的增加病灶。B和C：T1增加序列显露大脑半球点状增加病灶（箭头）。D：T2序列显露脑桥有水肿带，伴轻度肿胀。
CLIPPERS的警示现象（red flags）
鉴于CLIPPERS及其mimics有好多相似之处，识别mimics各自的特点对于CLIPPERS的分辨诊断尤为主要，有研究[4]提出了不支撑CLIPPERS的警示现象（red flags）以助分辨诊断，具体见表2。
表2 CLIPPERS的警示现象
总结
在判定出CLIPPERS的特定生物标记之前，当前的尺度对CLIPPERS的诊断尤为需要。但因为在CLIPPERS及其mimics中均可看到结节性增加，实时发现其他警示现象对于提高CLIPPERS诊断的敏感性和特异性显得非常主要。
