行连续性血液净化治疗的急性肾损伤患者何时停机
时间：2020-03-31 02:08:55
栏目：养生
急性肾伤害（acute kidney injury, AKI）在ICU 中的发病率很高，跟着病情的进展，一连肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）或者会成为其治疗的最后的壁垒，但病死率仍可高达45%~70%。一向以来，为了降低病死率，CRRT 起头时机成为研究的重点，虽研究结论和定见尚不统一，但已初见成绩。相对来说，CRRT停机时机则长久处于空白，仅有少量研究触碰其神秘面纱的一隅，岂非是停机时机不主要吗？不是的，已有研究指出，CRRT 的应用，给患者守来云开见月明的进展的同时，陪伴着的月之暗面同样弗成轻忽：耽误患者肾脏衰竭的时间，阻碍患者肾功能最终的恢复，带来导管相关传染的并发症，抗凝剂导致的出血等等。此外，CRRT 还能消灭好多主要物质：利于肾小管修复的生长因子、抗生素的部门浓度、营养成分等。同时，CRRT 带来的破费问题同样弗成轻忽。是以，索求合适的指导CRRT 停机时机的指标至关主要。在一项被称为BEST 的研究中（前瞻性、多国度、多中心），Uchino 等 从国际层面临AKI 进行了较为周全的阐述，并指出：少尿和无尿，是起头行CRRT 治疗的首要原因，占比高达70.2%。而另一项回首性视察研究显露，304 例手术后发生AKI 的患者接管肾脏替代治疗（renal replacement therapy, RRT) 间歇性血液透析（intermittent hemodialysis, IHD），30 d 内再次起头RRT 的自力展望因子包罗：少尿和其他几个身分。似乎，尿量看起来是一个展望能住手RRT 非常主要的身分。同样是基于BEST 研究，Uchino 等对CRT 停机身分进行了索求，纳入了23 个国度54 个ICU 中一年多的相关数据，而其对停机成功的界说为：停用RRT 后7 d 未再上机。最终，成功住手CRRT 的多变量模型显露，最主要的变量是尿量：尿量展望成功住手CRRT 的ROC 曲线下面积（AUC）为0.808。对于不使用利尿剂的患者，尿量在436 mL/d 有最高的敏感度和特异度。而接管利尿剂的患者，尿量在2 330 mL/d 时，敏感度和特异度以及阳性展望值是最高的。而在Bouman 等的研究中，当尿量起头恢复而且不乱在60 mL/h 以上时许可停机，然则研究中并没有提出关于展望CRRT 停机的最佳尿量参数。在另一项单中心研究中，Aniort 等索求了展望IHD 患者停机的指征，发现尿量大于8.5 mL/（kg · d）时，能展望IHD 患者停机。但Viallet 等研究纳入54 例测验脱机的AKI 患者，26 例患者成功脱机，但成功组和失败组相对比，24 h 尿量差别无统计学意义（2 300 mL vs 19 00 mL, P=0.052）。利尿剂对患者的尿量存在影响，但应用利尿剂并不克促进肾脏功能的恢复，或许缩短肾衰竭的持续时间。Uchino等研究中指出，应用利尿剂后固然患者尿量显着增加，但其对停用CRT 的展望价格却有所下降，因为应用利尿剂不增加肾小球滤过率，尽管如斯，当应用利尿剂时，若是尿量大于2 300 mL/d，CRT 停机成功的或者性大于80%。血肌酐在KDIGO 指南中，是AKI 患者分期的指标，在CRRT 的起头时机中有着主要的应用。而在几项研究中，其对指导CRRT 的停用，同样有必然的意义。2009 年Uchino 等揭橥的研究，对313 例成功脱机的患者进行剖析发现，血肌酐是展望脱机很好的指标，AUC 为0.635。固然Uchino 的研究认为肌酐能展望脱机，但其AUC 较小，或者是因为血肌酐会跟着治疗自己有所下降，而且血肌酐值与肾脏功能恢复并不相关。此研究究竟与2008 年Wu 等揭橥的研究并纷歧致。在Wu 等 的研究中，索求了再次行RRT 的危险身分，包罗CRRT 治疗的时间、SOFA 评分、少尿、高龄，而血肌酐对再次行RRT 无影响。比拟之下，尿肌酐展望脱机的感化同样不容轻忽。在2016 年Viallet 等纳入了54 例测验脱机的患者，对影响停机的身分进行了索求，在其研究中，成功脱机界说为停用CRRT 后15 d 仍无需上机的，最终对26 例成功脱机的患者进行剖析示，24 h 尿肌酐是很好的展望脱机的指标，其AUC 为0.86，当24 h 尿肌酐≥ 5.2 mmol/L 时，约84%的患者或者脱机成功。每日尿素渗出量是由血清尿素浓度、肾小球滤过率、肾小管对尿素的重接收配合决意的，尿素能够自由地经由肾小球，约50% 在外髓被重接收，然后在内髓进行排泄，这个轮回使尿素在髓质内发生了一个浓度梯度，而这个梯度能够引起水和电解质的转运，从而对尿发生影响。是以，尿素消灭增加，需要肾小管细胞完整性的恢复，需要尿液浓缩功能的恢复。这些数据都表明，每日尿素消灭，是AKI 患者肾脏恢复较早的一个指标。恰是基于以上的考虑，Aniort 等对67 例IHD 患者的脱机进行了索求，最终发现，尿液中尿素浓度大于148 mmol/L，以及尿素消灭大于1.35 mmol/（kg · d）能够展望IHD 脱机，且尿素消灭AUC 显着大于尿素的AUC，所以，比拟之下，尿素消灭的展望结果最佳。固然此项研究是对行IHD 治疗患者停机的索求，但IHD 平日是RRT 脱机的一个过渡体式，所以对于CRRT 来说，尿素消灭同样能够适用。行CRRT 治疗的患者，肾脏功能或者并未完全损失，或许在治疗过程中，肾脏功能逐渐恢复，这就涉及到另一个不容轻忽的主要方面：残存肾功能。而这种功能，对住手CRRT 来讲，至关主要，幸运的是，残存肾功能能够经由测量肌酐消灭率等体式进行评估。尿量和肌酐是很好的展望停机的指标，而肌酐消灭率，刚好结合了两个身分，所以测量残存肾功能，则或者成为指引CRRT 的停机的主要部门。在2012 年揭橥的KDIGO 指南中提到，一项小样本回首性研究显露，肌酐消灭率（24 h 测量）>15 mL/min 能够成功住手CRRT（指住手后至少14 d 不再需要进行CRRT），然则这个结论需要更多前瞻性研究来支撑。有研究指出，固然测量24 h 肌酐消灭率来评估肾功能应用普遍，然则此方式需要收集24 h尿量，实施起来较为粗笨，且需要较为不乱的肾功能，对重症患者来说或者不太适合。而Herrera-Gutiérrez 等的研究究竟刚好解决了这种困扰，他们纳入了ICU 中359 例患者，索求了2 h、24 h 肌酐消灭率之间的相关性，最终得出结论：与24 h 肌酐消灭率比拟，2 h 肌酐消灭率是其非常好的替代指标，即使在患者病情不屈稳甚至是应用利尿剂的情形下。除此之外，其他几个研究也得出相似的结论。而Fröhlich 等则第一次将2 h 肌酐消灭率用于指导CRRT 停机，纳入了1 127 例患者，并得出结论，2 h 肌酐消灭率达23 mL/min，对指导停机有很高的敏感度、特异度、正确性（停用CRRT 达7 d），而且和尿量、肌酐、岁数比拟，是更好的展望指标。更有研究索求了4 h、8 h、12 h 肌酐消灭率的意义，但总体来讲，2 h肌酐消灭率把持更轻便，可以正确反映残存肾功能，能够指导CRRT 的相关治疗。需要指出的是，收集尿量会增加好多临床工作，而且并不轻易，所以有分歧的研究应用其他的标记物来评估残存肾功能，如胱抑素C（Cystatin C）、β2M、βTP 等，把持相对简洁，并初见成绩。就胱抑素C 而言，它是低相对分子质量卵白，其发生不受性别、岁数、体质量、肌肉质量等身分影响，且可以被肾小球滤事后消灭，其在血浆中浓度能够用于评估肾脏功能，与肌酐比拟加倍敏感。有研究索求了胱抑素C 在IHD 及 一连性静脉- 静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF）中不会被消灭，对于重症患者而言，接管一连性静脉- 静脉血液滤过（continuous venovenoushaemofiltration, CVVH）治疗更为常见，所以Baas 等对18 例接管CVVH 治疗的患者进行了数据收集，究竟表明，在CVVH 过程中，胱抑素C 可以被消灭，然则消灭部门小于30%，对血清中胱抑素C 浓度的影响不大，所以胱抑素C 可以在CVVH 模式中对残存肾功能进行监测。然则，此项研究中，超滤率设定为2 L/h，若是超滤率增加，那对胱抑素C 的消灭同样会增加，血清中的浓度则或者受到影响，所以仍需进一步研究进行索求。正若有研究指出，肌酐、尿素、尿量这些常见的指标，受诸多身分影响，不克很好的展望肾伤害的预后，不克实时反映肾功能的恢复，以及是否需要行RRT 治疗。而肾伤害的其他标记物正逐渐进入人们的视野。第十届ADQI 会议指出，肾脏标记物能够细分为功能性和伤害性，功能性指标包罗：血肌酐、尿量、胱抑素C ；伤害性指标包罗：中性粒细胞明胶酶相关脂卵白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin, NGAL）、肾伤害分子-1（kidney injurymolecule-1, KIM-1）、肝脂肪酸连系卵白（liver fatty acid binding protein, L-FABP）、白介素-18（interleukin, IL-18）等，而伤害性指标转变比功能性要早。既然这些标记物，与传统标记物比拟，更具敏感度、特异度，并与AKI 的成长和病理生理机制相关，且已经在肾伤害及开展CRRT 时机中大显身手，那它们在肾脏恢复及停机的指导中是否也能够一展拳脚呢?好多研究致力于应用NGAL进行AKI 的早期诊断，但也有部门研究着眼于应用NGAL 作为预后判断的指标。在Srisawat 等的研究中，第14 天尿中NAGAL 浓度的进行性下降与肾脏恢复率更高相关。Moon 等的研究显露，与肌酐比拟，尿NAGL 是更好更早地展望肾脏恢复的指标。而NGAL 能展望肾脏恢复的研究还有好多。除了能够用于监测残存肾功能。胱抑素C 同时也是一个早期有效反映肾伤害的标记物，并与肾脏功能恢复的过程亲切相关，较高浓度的胱抑素C 预示肾脏恢复较差。肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HGF），与肾小管上皮细胞再生相关，于Srisawat 等的研究中，在第14 天，尿中HGF 的下降和肾脏恢复率更高相关。新兴标记物种类繁多，固然也有分歧定见的声音发出，但整体来讲，这些标记物在分歧水平上能够展望肾脏功能的恢复，似乎也为最终停机供应了很好的偏向，可今朝对于标记物指导停机的研究照样较少，所以需要更多强有力的方案去索求。若是说CRRT 的应用，是患者生存下去的进展，那CRRT 的停机，则是患者生活下去的曙光。但停机远比上机纷繁复杂，临床大夫需要考虑也不光仅是某个指标的转变，还要考虑容量的治理、内情况的不乱、溶质的消灭等多种身分。将来关于CRRT 停机的索求，医路漫漫而修远。
