解读BiPAP (2): 操纵机器的妙手 | 朝花夕拾·协和八

时间：2020-10-01 03:53:05 栏目：养生

朝花夕拾

小编按：前次我们回首了 BiPAP 的根基概念、参数和模式，那么 BiPAP 常见监测指标及初始参数都应该怎么设置呢？怎么判断呼吸支撑是否有效呢？所谓实践出真知，文末还有临床案例让人人一展身手哦！

* 复原要害词「BiPAP」可查察本文及上期内容。

因为病房多选用 S 或是 S/T 模式，需要初始设置的参数首要是 IPAP，EPAP 和 FiO2，而其他参数多选用默认。

01 常见检测指标

分歧型号的呼吸机稍有分歧，但一样包罗 IPAP，EPAP，呼吸频率，呼出潮气量（Vt），分钟通气量（MV or MinVent），气道峰压（PIP），吸气时间 : 呼气时间（I:E），漏气量及病人自立触发比率等。因为没有插管，所以 Vt 仅是估量量。

以下是西院常用无创呼吸机伟康 BiPAP@vision 的把持界面：

图 1 无创呼吸机的把持界面

02 初始参数设置

首先凭据病情面况选择呼吸机模式。一样病房病人均有自立呼吸，多选择 S 或是 S/T 模式。

然后设定初始参数。

IPAP

局限 4~20 cmH2O，一样 12~20 cmH2O，以患者呼吸难题减轻、呼吸频率减慢、临床症状改善及氧合上升、PaCO2下降且不引起显着轮回副感化如血压降低等为尺度。

初始可设定为 6~8 cmH2O，固然这个压力根基没有支撑通气的感化，然则可匡助患者，尤其是没有效过无创呼吸机的患者逐渐适应。十几分钟后待病人适应之后再慢慢往上加，根基要到 10 cmH2O 以上才有支撑呼吸的感化。

之后以血气究竟为调整参考，起头时每半小时至 1 小时调整一次（一样不要跨越 2h），为包管通气，EPAP 上调时，IPAP 立即上调。当 IPAP 跨越 20 cmH2O 时会引起胃肠胀气或其他副感化。

EPAP

局限 4~20 cmH2O，EPAP 一样 4~8 cmH2O，初始可设定为 5 cmH2O，很少超 10 cmH2O（跨越此数值的患者大多应该插管），可每隔 5~10 min上调 1~2 cmH2O，以监测指氧氧饱和度 90% 以上，病人不觉呼气难题且无显着低血压为准。

BPM/RR

若是选择 S/T 或是 T 模式需要设置呼吸频率。局限：4~40 次/分，中华医学会重症医学分会指南建议 10~20 次/分，经验上一样低于病人呼吸频率 4~6 次/分。RR 不克太快，因为强制送气会增加消化道胀气，而患者触发通气这种情形则不那么显着。

Ti 或 I : E

S/T 或许 T 模式下需要调整。Ti 局限 0.5-3 秒，只要在设定的呼吸频率下 I : E 比例不足 1 : 1，最长吸气时间可设为 3.0 秒，但原则上一样不跨越 2 秒。

设置 T 或 S/T 模式中的呼气及吸气比例，一样 I : E 在 1 : 2~1 : 4（1 : 1.5~6）。

Rised time

局限：0.05，0.1， 0.2， 0.4 秒。以病人舒适为准。

FiO₂

如患者氧合好，可从 21% 起头；如患者氧合小于 90%，可从高往低调整，最终应小于 60%，防止氧中毒。

其他

此外或者还需要设置一些触发活络度，好比吸气触发活络度（Trigger），一样越高越好，患者呼吸做功少，呼吸同步好；呼气触发（cycle），一样 COPD 患者设置活络度较高，ARDS 患者设置活络度应较低。但运用的时候大部门都用机械默认。其他报警选项的一样设置：

图 2 初始报警参数设置

PIP

此外，还需要监测 PIP。一样不建议 PIP 大于 30 cmH₂O，不然会引起胃肠胀气及增加气漏等副感化，若 PIP 过高需要小心有无潮气量过大、痰堵、支气管痉挛或是发生肺炎、ARDS 等使肺顺应性减小的身分。

在刚起头上机的时候，好多病人是不适应的，是以需要叮嘱患者放松呼吸。因为 BiPAP 是患者本身触发呼吸，多以所谓「跟着呼吸机走」如许的误区应该避免。

03 若何判断呼吸机是否有效

NPPV 临床应用指南介绍急性呼吸衰竭首要检测以下指标：

图 3 指南介绍监测指标

以上多种指标中，首要视察患者呼吸难题、意识状况等临床症状及呼吸频率、指氧和血气等是否改善来调整呼吸机参数。

下图简洁显露若何判断呼吸支撑是否有效：

图 4 判断呼吸支撑的结果

04 重中之重：PaCO2和氧合

在 BiPAP 的应用中，首要需要视察患者的 PaCO₂和氧合是否达到方针。

PaCO₂

简洁地来说，PaCO₂凹凸与通气和死腔相关，死腔是无创通气难以解决的，是以需要增加潮气量。在无创呼吸机上，Vt 首要由 PS（IPAP-EPAP）和 RR 决意。所以改善通气的方式为增加 PS 或是 RR，即增加VT，或是降低 I:E 以利于 CO₂排出、改善支气管痉挛及吸痰，适当增加漏气量等。

氧合

与氧合相关的参数首要是 FiO₂、PEEP 或 EPAP。在清扫漏气、呼吸道排泄物过多等可逆身分后，首先调高 FiO₂，若是大于 60% 氧合仍然不达标，则能够测验提高 PEEP，直到 FiO₂<60% 后仍可维持氧合（如 PaO₂>60mmHg 或 PaO₂/FiO₂>300）而动脉压及心排量无显着削减。但注重，因为成人 PEEP>15~20 cmH₂O，儿童大于 12 cmH₂O 可影响回心血量，是以需均衡利弊，禁用于严重轮回功能衰竭及低血容量的病人。

临床上常用的 PEEP 调节局限

❖ 1~5 cmH₂O：预防性应用，维持肺泡膨胀，增功能残气量；

❖ 5~15 cmH₂O：用于升高氧浓度至 60% 仍不克使 PaO₂>60mmHg 者；

❖ >15 cmH₂O：难治性低氧血症，但对轮回影响较大，慎用，一样都需要有创通气。

但若增加PEEP反而导致 PaO₂/FiO₂下降或是 PaCO₂升高，则考虑剩余肺容积弗成用，持续增加 PEEP 反而会增加死腔通气和分流，是以应下调 PEEP；若 PEEP>20 cmH₂O & FiO₂达 100% 但氧合仍不充裕，则需要考虑其他治疗方式如吸入 NO 等扩张支气管、插管上机、ECMO 等。

05 小试牛刀

病历介绍：70 岁老年男性，COPD 病史 20 余年，现因肺部传染入院。经吸氧，雾化、吸痰、抗传染等治疗后，患者仍有 TCO2 升高，轻度嗜睡，心率 120 bpm，窦律，血压 145/84 mmHg，呼吸频率 24~27 次/分。血气：7.362/71.4/155.0/39.6，cLac 1.3 mmol/L（储氧面罩吸氧状况下）。（传送门：血气进阶！我有别致的血气公式背诵技能 | 一页手册·协和八）

首要问题：II 型呼衰，高碳酸血症。

解决思路：

首先：是否适合 BiPAP？

患者储氧面罩吸氧仍有 II 型呼衰，无血举止力学不不乱示意，有行 BiPAP 适应症。

其次：应该用什么模式？

患者有自立呼吸，且呼吸触发功能精巧，可选择 S 模式或 S/T 模式。

呼吸机参数设置

患者此时呼吸频率较快，若选用 S/T 模式，RR 可直接选用默认值。患者适应后调整前提为：PS (IPAP-EPAP) 14 cmH₂O，PEEP (EPAP) 3 cmH₂O，FiO₂ 30%，监测到 Vt 365 ml，RR 在 18~20 bpm。

视察到此时患者意识状况好转，呼吸难题显着好转，HR 88 bpm，BP 120/75 mmHg， 1 小时后复查血气：7.408/65.8/63.1/40.7，cLac 1.3 mmol/l，CO₂下降，患者慢性高 PaCO₂及低 PaO₂，pH 可已接管，可持续治疗。患者 2 日后指氧下降至 85%，吸痰后好转不显着，急查血气：7.4/67/57/40，cLac 1.4 mmol/L。

首要矛盾：低氧。

应该调整什么参数改善氧合？

是以，能够经由调整 FiO₂和 PEEP 来改善氧合。该患者调整 FiO₂为 40% 后呼吸难题逐渐好转，SpO2恢复至 99%，恢复 FiO2为 30%。