作者：Tsai
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头痛是神经科最常见的疾病之一，其发病形式多样，变幻万千，神经科医生在接诊头痛的患者时，往往也会“头痛”。一方面，患者描述可能并不准确，难免的诱导性提问可能会找错方向；另一方面，沟通时间短，诊断标准却复杂。此时，一套头痛的查体体征也许可以帮助我们更好地定位定性。本文主要介绍肌筋膜触发点在头痛中的诊断和治疗，用“点穴”大法解决头痛难题。
日常生活中大家是否有这样的经历——有时候头痛时按摩一下太阳穴或是别的地方症状就好转很多？是不是我们身体真的存在“穴位”一说可以帮助镇痛？
其实，大多数我们所认为的“穴位”有一个更加专业的名称——肌筋膜触发点（trigger points ,TrPs）。TrPs指在压迫或牵伸肌肉组织中的某些部位时（敏感性增高），会诱发该部位和远隔部位的疼痛（牵涉痛）的点。TrPs的形成与多种因素有关，如肌肉过度使用，心理应激，事故或不良姿势等。可分为活动性（产生自发性疼痛或活动反应性痛）和潜伏性（不产生疼痛，除非被压迫）[1,2]。
了解了“穴位”的基本概念之后，我们再来进一步探究其与头痛的关系。
紧张性头痛（TTH）和偏头痛是头痛常见的表现形式，而TrPs在两者的病理生理机制中扮演着重要的角色。目前研究表明，TrPs及周围神经系统在发作性紧张型头痛（ETTH），尤其是偶发性紧张型头痛（IETTH）的发病机制中占有主导地位；此外，偏头痛与颈源性头痛的患者骨骼肌中亦有TrPs分布。
TTH患者的颅周肌筋膜组织压痛和TrPs数目明显增加。头、颈或肩部肌肉压痛(即颅周压痛)与TTH发作的频率和强度均有关，并且通常会在头痛期加重。发病时患者肌紧张度升高，肌肉血流量降低，进一步加重肌肉收缩，从而形成恶性循环。病史可提示患者是否存在颅周肌肉压痛，并且该表现可通过手法触诊得以证实。
图1 紧张性头痛的机制[3]——源自触发点的疼痛刺激信号传递至三叉神经颈复合体，致二级神经元中枢性敏化，进而引起上级神经元（丘脑、躯体感觉皮质等）敏化，投射至皮质产生疼痛。
了解了TrPs与头痛的关系后，重点来了，如何施展“点穴寻病灶大法”？不同头痛的“穴位”分布又有什么差别？
根据ICHD-3β[4]，手法触诊（辅以触诊压力计更佳）可判定是否伴颅骨膜压痛，其手法主要为第二三手指在颅骨肌肉（图2）上施加压力并作小幅度旋转动作。
图2 颅周肌肉分布（额肌、颞肌、咬肌、翼状肌、胸锁乳突肌、夹肌和斜方肌）
TTH、颈源性头痛和偏头痛均可出现TrPs，三者在机制上有所不同（图3、4、5）。其中，TrPs对TTH意义最大，可通过不同触发点（图6）帮助诊断和治疗[5]。
图3 紧张性头痛病理生理机制[6]——颈肩部触发点（红色“X”标记处）受到刺激激活后释放疼痛介质，周围神经致敏，使疼痛信号从肌肉传递至大脑（红色部位）。
图 4 颈源性头痛的病理生理机制[4]——因颈椎、椎间盘或软组织病变引起，可通过按压颈部肌肉、转动头部诱发，可助于鉴别TTH。
图 5 偏头痛病理生理机制的3种假设[7]
（A）脑膜血管扩张，激活疼痛信号；（B）皮层兴奋（皮质扩散抑制）引起先兆并激活疼痛信号；（C）脑干部分区域功能失调引起神经系统事件的级联反应，引起偏头痛。
图6 各部位TrPs位置及牵涉痛区（“X”表示触发点）[8,9]
寻找到头痛的致病“穴位”后，下一步该怎么治疗？是否可以通过“点穴”治疗？
