严重过敏反应分布于临床各个科室，凡使用药物的患者均可能发生过敏反应。严重过敏反应发病突然，进展迅速，如不及时处理，极易造成死亡，引发医疗纠纷。作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现：国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南，绘制了严重过敏反应抢救流程，供大家参考。
一、严重过敏反应抢救流程
当发生严重过敏反应时，需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等，及时进行救治。
1、切断过敏原
临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见，给药途径则以静脉用药发生率最高，约占78.22%。
当发生过敏性休克时，立即除去过敏原。如患者为静脉用药时，停止输液，换掉输液器和管道，不要拔针，保留静脉通路。
2、注射肾上腺素
严重过敏反应一经确诊，第一时间注射肾上腺素。
2.1 肌肉注射
肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。
药品：1:1000肾上腺素注射液（规格：1ml:1mg）；剂量：按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。
儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50ug（0.05ml）；6个月~6岁，120ug（0.12ml）；6~12岁，250ug（0.25ml）（摘自《马丁代尔药物大典》，仅供参考）
肌注、静脉有区别：剂量、浓度要搞清
肌注：为 1:1000（即 1 mg/mL），一次性肌注量为 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。
静脉：为 1:10000（即 0.1 mg/mL），对于无心脏骤停的过敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1 mg 肾上腺素（1：10000）静注。
即每次用 0.5 ～ 1 mg 加生理盐水稀释到 10 mL，缓慢静注 5 分钟以上。这有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。另外，指南还提供了一种 0.1 ～ 0.5 mcg（微克）/min/kg 的持续静脉滴注的用法，可替代静推应用。
肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。
特别提醒：切不可将肌注药物直接静脉用药。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。应用过程中建议血液动力学检测。肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。
2.2 静脉注射
极危重患者，如收缩压0~40 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。
药品：1:10000肾上腺素注射液；配制：取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。
剂量：取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml，缓慢静推至少5分钟。或：1ml肾上腺素注射液（1ml：1mg）+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注，滴速为1~4ug/min。
特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。
特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射，再继续推注生理盐水20ml，然后抬高上肢30s。每3～5min给1次1mg。
3、液体支持
循环系统不稳定的患者，既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量，肾上腺素是无效的。
可以用晶体或胶体溶液，通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。
4、糖皮质激素和抗组胺药
4.1 糖皮质激素
早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险，如氢化可的松（200~400mg）或甲泼尼龙（120~240mg）静脉滴注。
但是，不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快，尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。
糖皮质激素因为起效慢，所以在过敏性休克中是次选药物。但是， 胡大一主编的《询证内科学》，里面提到这样使用：氢化可的松 200 ～ 400 mg 或者地塞米松 10 ～ 20 mg 静脉滴注。
为什么不推荐甲强龙呢？
观点一：糖皮质激素具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，具有较强的抗炎抗变态反应，还能扩张支气管。但如何选择？总结如下：
①氢化可的松属内源性激素，在体内不需要转化，短效弱效，使用剂量大，2012 SCC 推荐使用于脓毒血症引起的感染性休克。
②甲强龙属外源性激素，在体内需要经过肝脏转化，中效弱效，但主要分布于肺部，ARDS 时推荐使用，可减少肺间质水肿，防止肺纤维化。
③地塞米松亦属于外源性激素，长效中效，与糖皮质激素受体结合力强于其他两个，抗炎强，作用时间长，关键在于在皮肤小血管分布浓度高，分布体积大，组织穿透力强，可有效减少渗出，缓解皮肤充血症状，对过敏性休克尤为适用。
观点二：地塞米松在抢救车或抢救箱里是常备药，药物来源比甲强龙方便。另外地塞米松不用稀释直接抽出可以静推，也是为抢救病人赢得时间。
但甲强龙是粉剂需要稀释后再推注，且不在抢救车内备用，所以一般不会被使用于过敏性休克。虽然是一些细节问题，但会直接影响到抢救的流程能不能快速有效。
观点三：选用地塞米松或者是选用甲强龙，根据二者的作用起效时间来看，还是应首选甲强龙，毕竟起效时间快。而临床上，大多数医生在处理过敏反应及过敏性休克时喜欢应用地塞米松，只不过是沿袭下来的用药传统和用药习惯而已。
观点归纳：氢考还是地米，看侧重点：氢考起效快维持时间短，地米正好相反。为起效快，自然是氢考，但是过敏，有部分人会有二次发作，就此方面讲，地米的长效也是可圈可点。
甲强龙，哪个方面都是居中。过敏性休克需综合治疗，还需补液，抗组胺等，仁者见仁智者见智。
4.2 抗组胺药
可静脉或肌注给予抗组胺药，如苯海拉明和氯苯那敏，以缓解皮肤的相关症状。
特别提醒1：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。
特别提醒2：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。
5、高血糖素
严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者，尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者，静脉注射高血糖素可能有效。
6、监护
严重过敏反应治疗好转后需要观察，但尚无证据提示需要观察多长时间。
伴有呼吸系统损伤的患者，应该至少监测6~8个小时；伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。
二、严重过敏反应抢救错误案例
错误一：肾上腺素皮下注射
患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml，静滴。输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500ml，静滴；肾上腺素1mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。
错误二：把糖皮质激素作为首选药
患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。
错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液
患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注。输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5mg肌内注射，地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。
主要参考文献：
楼滨城.
罗佳伍，奕曹丽，芝静.滴异甘草酸镁致过敏性休克死亡1例[J].中国药，2015，18（12）：2125
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来源：药评中心、呼吸时间
