术后房颤在心脏手术后很常见，非心脏手术后也并不罕见。根据此前的研究，术后房颤会增加住院时长和费用负担，远期来看会恶化预后。因为手术、围术期状态等各方面的影响，术后房颤与平时的房颤无论是发生原因还是处理策略都有些许不同。
作者：费金韬 郑博
单位：北京大学第一医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
术后房颤有多常见？因为术后房颤无症状者居多，再加上术后监测强度不同，报道的发生率自然有很大差异。总体来讲，风险与手术距离心脏距离相关，发生率从高到低依次是心脏手术（20%-40%）、非心脏胸腔手术（10%-20%）、非胸腔手术（0.5%-15%）。不管哪种，都远远高于一般人群中约1%的房颤患病率。
什么情况下容易发生术后房颤？
术后房颤可以说是基础心脏情况+手术情况+术后情况三方面共同作用的结果。
患者基础的心脏条件很大程度上决定是否容易发生术后房颤。与普通房颤相似，在高龄、高血压、左房大、心功能差、心肌缺血、既往房颤等情况下，心房结构重构+电重构，异常电活动既容易触发也容易维持，致使术后房颤发生。
在手术过程中变数非常多，血容量改变、电解质变化、氧合不足、创伤疼痛、触碰心脏等均可能触发房颤。尤其是心脏手术，可能对心脏的结构与电活动造成无法预知的影响。
术后房颤高峰发生在心脏手术后2-4天，非心脏手术后数天之内均可出现。另外，术后房颤在1周内容易复发，提示术后状况对房颤也存在影响。除上面说到的术中变化在术后同样存在外，术后交感兴奋性增强、术后的炎症与氧化应激也与房颤密切相关。
术后房颤怎么预防？
如果识别出容易发生房颤的人群，可以使用有限的手段来预防术后房颤发生。
β受体阻滞剂在心脏手术术后房颤预防中有着重要地位，证明其预防效果的小型研究数不胜数。Cochrane一项纳入既往33项研究的荟萃分析认为，术前使用β受体阻滞剂可以降低67%的术后房颤风险，不过可能略有高估，因为部分未使用β受体阻滞剂的患者在术前减停，存在撤药效应，排除撤药效应后大约可以降低31%。另外，目前认为β受体阻滞剂可以同时改善心脏手术患者的预后。非常推荐心脏手术患者使用β受体阻滞剂，比如2016年ESC的房颤指南将心脏手术围术期使用β受体阻滞剂列为I类推荐。
表1 2016年ESC房颤指南对β受体阻滞剂的推荐
尽管可以降低术后房颤的风险，但β受体阻滞剂在非心脏手术患者中的应用仍存在争议。2008年Lancet上发表的POISE研究纳入了8351名非心脏手术患者，认为术前起始美托洛尔尽管降低了24%的术后房颤，但却增加了33%的死亡风险与1倍多的卒中风险，得不偿失。近几年的数项大规模观察性研究也得出了各异的结论。为防止撤药效应，2014年ESC与AHA的非心脏手术指南均推荐非心脏手术患者术前不要停用β受体阻滞剂，但是否围术期加用需要谨慎判断，比如已知存在冠心病的患者可以考虑加用，不过不要手术日起始、大剂量起始。
表2 2014年ESC/ESA非心脏手术指南对β受体阻滞剂的推荐
表3 2014年ACC/AHA非心脏手术指南对β受体阻滞剂的推荐
胺碘酮对术后房颤同样有着良好的预防作用。在上文提到的荟萃分析中，胺碘酮可以减少心脏手术57%的术后房颤，并减少约1天的住院时长。2005年JAMA上的PAPABEAR研究纳入601名择期心脏手术的患者，亚组分析发现，无论患者的年龄大小、是否使用β受体阻滞剂，胺碘酮均能降低术后房颤风险。目前认为，胺碘酮与β受体阻滞剂对于术后房颤的预防效果类似，胺碘酮静脉与口服的效果也类似，可以参考的方案为术前口服600 mg qd数日、术后200 mg qd直到出院。
尽管胺碘酮在2016年ESC房颤指南中获得IIa类推荐，但一般在β受体阻滞剂禁忌时才使用，或者患者术后房颤风险过高时联合使用。在非心脏的胸腔手术中胺碘酮也可以减少术后房颤，不过鉴于此前研究中有肺切除术的患者使用胺碘酮预防导致数例ARDS，再加上胺碘酮本身的肺损害，行肺切除术或肺部严重病变的患者不适合使用。而对于非胸腔手术，并没有证据支持使用胺碘酮。
表4 2016年ESC房颤指南对胺碘酮的推荐
与胺碘酮类似，索他洛尔也具有多种抗心律失常作用，对于术后房颤也有着不错的预防效果，在部分研究里甚至认为比传统β受体阻滞剂更有效。索他洛尔效果可能与胺碘酮相似，不过在有些研究中发现索他洛尔会增加术后强心、血管活性药物的使用量。索他洛尔绝大部分以原型经肾排出，与胺碘酮主要靠粪便排出显著不同，必须要注意患者术后肾功能变化。在心脏手术可以考虑，非心脏手术没有证据。
对于未使用上述药物或存在上述药物禁忌的患者，目前认为静脉补镁同样可以降低术后房颤发生率，但与上述药物同时使用时观察不到获益。
其他一些既往认为可能有效的方法，比如其他抗心律失常药、地高辛、CCB、他汀类药物、糖皮质激素、秋水仙碱等，或者因为证据充满矛盾，或者因为副作用明显，目前并不支持常规用于预防术后房颤。心房超速起搏（尤其是双房起搏）、后心包切除术可能对减少术后房颤有益，但在使用β受体阻滞剂预防的背景下额外效果并不明确，暂时也无法大规模开展，在药物预防存在禁忌时可以考虑。
发生术后房颤，控制心率OR控制心律？
术后房颤与前文说到的大量因素有关，因此维持血容量与电解质平衡、稳定血流动力学、尽量减少正性肌力药物使用、减少疼痛等自不必言，将这些可逆因素纠正后，术后房颤才容易控制。
正如一般房颤中心率控制与心律控制两种策略的争议一样，术后房颤也在两种策略间存在争议，只是有一些原则需要遵守。比如患者如果出现血流动力学不稳定，必须要电转复；如果患者症状难以控制或心室率控制困难，可以考虑转复。因为绝大多数“真正的”术后房颤可以自行恢复窦律（不包括术前存在房颤史的患者），对于无症状的术后房颤的患者如何处理，就算指南也存在分歧，例如加拿大CCS的指南认为均可以，而欧洲ESC的指南则推荐无症状者控制心室率。
控制心室率可用的药物与一般房颤相同，主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB、强心苷三种，静息心室率控制在＜110 bpm就可以，如果患者仍然存在症状或者左室舒张较差（HFpEF）也可以继续下调，而如果患者因为心室率控制过于严格出现低灌注也可以适当上调。
