渐不可长！关于HBV低病毒血症的管理，必须要知道的事

当慢性乙型肝炎（CHB）患者接管恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF）治疗显现LLV时，该若何处理？是换用另一个抗病毒药物，照样结合另一个抗病毒药物？调整方案的时机在哪里？相较于持续使用原本的治疗方案，病毒学按捺率能够提高几多？对历久临床终局的影响若何？

这些都是临床大夫们关心的主要问题。然而，到今朝为止，尚无一个设计精巧的、前瞻性、双盲、随机、对照研究往返答这些问题。

回首了一些近期揭橥的研究数据，或许能够给恢弘临床大夫们一些启迪。那么接下来，就让我们从CHB患者抗病毒治疗药物的选择说起，一路商量LLV的治理。

“强效、高耐药屏障”一向是列国乙型肝炎防治指南^[2-4]介绍的用药原则。药物的选择也影响着LLV患者的治理。

对于经治患者而言，正在应用非一线药物治疗的建议实时更调为一线药物；若是是应用一线药物应答欠安患者，可调整核苷（酸）雷同物（NAs）治疗方案，换用其他一线药物或两种一线药物结合使用^[5]。对于，正在接管一线抗病毒药物而发生LLV的患者，或可参考这一治疗策略。

本年4月..九州大学Eiichi Ogawa传授最新揭橥了一篇有关TAF转换治疗的研究^[6]发现，ETV治疗或NAs结合治疗显现LLV（HBV DNA 20-2,000IU/mL）的患者，转换为TAF治疗48周后几乎所有患者都达到了完全病毒学按捺（HBV DNA＜20IU/mL）。

这是一项多中心、回首性队列研究，一连性纳入313例慢乙肝患者，个中191例接管ETV治疗和122例接管基于阿德福韦酯（ADV）或替诺福韦（TDF）的NAs结合治疗至少2年。研究旨在评估患者在转换TAF治疗后48周内的疗效及平安性。

究竟显露，转换为TAF治疗后患者的HBV DNA按捺率有了进一步提高，对病毒的按捺水平更强。尤其在ETV组，第48周的HBV DNA按捺率光鲜增加，从75.9％增至96.9％（P <0.001）。

 转换为TAF治疗后HBV DNA按捺率转变

加倍值得注重的是， 34例患者接管ETV治疗至少2年仍处于LLV（HBV DNA为20-2,000IU/mL），在转换TAF单药治疗48周后，97.1%（33/34）的患者都达到了完全病毒学按捺。9例接管结合治疗至少2年的患者仍处于LLV，在转换为TAF后，77.8%（7/9）的患者获得了完全病毒学按捺。提醒慢性乙型肝炎LLV患者，换用TAF或者提高其病毒学应答。

另一项来自..^[7]的研究，也对未获得完全病毒学按捺（界说为治疗52周后HBV DNA大于20IU/mL以及筛查前6个月和筛查时HBV DNA大于20IU/mL）且归并进展期肝纤维化的患者转换为TAF的疗效和平安性进行了商量。

研究纳入了34名经ETV、TDF、或其他NAs治疗至少1年，HBV DNA仍可测（HBV DNA大于20 IU/mL），且归并进展期肝纤维化的CHB患者。

究竟显露，在转换TAF后24周即有50%的患者获得了病毒学应答。提醒，进展期肝纤维化且未获得完全病毒学应答的患者换用TAF平安有效。

以上两个研究提醒我们，对于既往接管NAs治疗的慢乙肝患者，若是其HBV DNA按捺水平还不克达到写意结果，可考虑转换为TAF进行治疗。

那么对于结合另一种抗病毒药物是否也能够提高疗效呢？从既往的临床经验来看，或者是一个策略。我们等候会有更多的临床试验数据来验证这一策略。

除了在未获得完全病毒学应答时，要实时调整NAs治疗方案外，还有哪些身分会影响LLV患者的治疗应答呢？

当然，对于经治的LLV患者而言，患者依从性差也是LLV的潜在风险身分^[8]。包罗用药剂量、服药体式都邑影响治疗结果^[2]。

四川大学华西病院流行症中心的一项研究^[9]，就商量了服药体式对ETV或TDF单药抗病毒治疗的影响。

研究纳入了518名经ETV或TDF单药治疗的CHB患者。剖析显露，在治疗6个月后，采用最佳服药体式（ETV需空肚服用且餐前、餐后至少距离2小时；TDF与食物一路服用）的调整组，HBV DNA弗成测（HBV DNA 小于100IU/mL）的比例更高，达到78.9%（P<0.001)，未调整服药方式组仅为31.6%。

研究证实，未采用最佳服药方式是部门应答的自力风险因子，部门应答患者应遵循最佳服药方式可显著提高疗效。

说完了服药体式，我们再来看看依从性对治疗应答的影响。

..东京的一项回首性队列研究^[10]，就对ETV转换为TAF患者的药物依从性及写意度进了商量。

研究用问卷查询的体式对照了使用ETV（114例）治疗患者和TAF（35例）患者的服药依从性和写意度，以及从ETV转换为TAF的患者（15例）转换前和转换后的服药依从性和写意度。

剖析发现，TAF组的药物写意度（0-10,喜欢-不喜欢）更高（P=0.01）。从ETV转到TAF的患者中，药物依从性也更高（P=0.04），同样地，转换后药物的写意度也从4.53±3.2显著提高至1.27±2.4 (P= 0.008)。

凭据“忘怀吃药的频率”对对峙情形进行评估如下：

1、从不；2、每2-3个月一次；3、每2个月一次

4、每1个月一次；5、至少一次一周。

作者认为从 ETV 转换为 TAF 可显著提高患者的药物依从性及写意度。

对LLV患者的治理，还有好多问题值得进一步商量，也需要更多的临床研究、更多的靠得住的数据来指导临床工作。就现有的一些证据，我们建议要注重以下三点，即选择最佳的治疗方案、采用最佳的服药体式以及让患者有更好的服药依从性。

低病毒血症这一概念，临床大夫并不生疏。然而，在今朝慢乙肝首选一线抗病毒药物（包罗TAF、ETV、TDF）的时代，在治理CHB患者时仍应该连结小心，持续按期进行高活络度HBV DNA检测，早发现、早处理，让更多的患者从LLV改变为完全病毒学应答，以进一步降低肝硬化、失代偿期肝病、HCC风险。

至此，吉智医所推出的“乙肝低病毒血症”系列已经达到尾声，真挚地进展这一列文章能让更多的大夫同伙们存眷LLV，防微杜渐，让更多的CHB患者真实获益。